平成 28 年度 第 1 回東京都小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修 受講申込書 小 東 京 都 知 事 殿 法人名 （事業所名） 申込者 所属長役職 所属長氏名 公印 事務連絡先〔受講票等送付先〕 郵便番号 所在地 事業所名 連絡先 TEL 連絡先 FAX 連絡担当者氏名 平成 28 年度東京都小規模多機能型サービス等計画作成担当者研修に下記の者を受講させたく申込みます。 フリガナ 性別 受講希望者氏名 生 年 月 日 １ 昭和・２ 平成 年 月 １ 男 ２ 女 日 ※受講者氏名と生年月日は、修了証書にも記載しますので、正確にお書きください。 受講目的 （該当に○） １ 認知症対応型サービスの開設のため ２ 認知症対応型サービスの計画作成担当者変更のため いずれかに○を付けてください。 １ 小規模多機能型居宅介護（本体事業所） 受講希望者の所属する ２ 看護小規模多機能型居宅介護（本体事業所） 施設・事業所名 ３ 小規模多機能型居宅介護（サテライト型） ４ 上記以外 所在地コード番号 ※募集要綱 参照 受講希望者の所属する 施設・事業所の所在地 所在地区市町村名 区・市・町・村 受講目的１（開設）の方のみご記入ください。 開設（予定） 平成 年 月 日頃 事業者指定申請（予定） 平成 年 月 日頃 いずれかに○を付けてください。 １ 小規模多機能型居宅介護（本体事業所） 事業所名称（仮称可） ２ 看護小規模多機能型居宅介護（本体事業所） ３ 小規模多機能型居宅介護（サテライト型） 事業所所在地 受講希望者の事業所におけ る役職(予定を含む。) 〒 １ 計画作成担当者 ２ 管理者兼計画作成担当者 受講目的２（計画作成担当者の変更）の方のみご記入ください。 変更予定時期 平成 年 月 日頃 変更理由 いずれかに○を付けてください。 １ 小規模多機能型居宅介護（本体事業所） 変更後の事業所名称 ２ 看護小規模多機能型居宅介護（本体事業所） ３ 小規模多機能型居宅介護（サテライト型） 変更後の事業所所在地 受講希望者の事業所におけ る役職(予定を含む。) 〒 １ 計画作成担当者 ２ 管理者兼計画作成担当者 以下は全員ご記入ください ※サテライト型の場合は、①と②はご記入いただける方のみご記入ください。 ①介護支援専門員 実務研修受講年度 ②介護支援専門員証番号 ③介護支援専門員のほかに 取得している資格等 （該当に○を付ける。 ） １介護福祉士 ２社会福祉士 ５看護師 ６その他（ ３訪問介護員１級 ） ４訪問介護員２級 ７なし １ 修了 必ず認知症介護実践者研修（又は痴呆介護実務者研修基礎課程）修了証書の ④認知症介護実践者研修又 は旧基礎課程の受講状況 コピーを添付すること。 ２ 実践者研修申込中（第 回） ３ 未修了 １ 修了 必ず認知症対応型サービス事業管理者研修修了証書のコピーを添付するこ ⑤認知症対応型サービス事 と。 業管理者研修受講状況 ２ 管理者研修申込中（第 回） ３ 未修了 ※１ 本申込書は郵送にてお送りください。 ※２ 全日程に参加できる方をご推薦願います。 本申込書に記載された事項につきましては、個人情報保護等の規程に基づき、適正な管理を行い、本研修実施に関する業務以外に使用 することはいたしません。 なお、受講要件の審査に際して、区市町村の関係所管課等に申込書の記載内容の確認等を行う場合があります。また、修了者の所属・ 氏名等については区市町村の関係所管課に通知します。
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