第6号様式（第9条関係） 記入例 子ども医療助成費支給申請書 乳 目黒 花子 子ども氏名 子 0 0 0 0 0 0 0 受給者番号 平成 27年 7月 １日 生年月日 医療証の受給者番号を記入し お子様の氏名、生年月 てください。 下記のとおり、子ども医療助成費の支給を申請します。 日を記入してください。 なお、支給決定後は下記の口座に振り込んでください。 申請日 平成 ○○年 ×月 △日 目黒区長 宛て 住 所 目黒区 上目黒 ２ 丁目 １９ 番 １５ 号 申請日、医療証に記載 のある保護者の住所、 （方書） ○○○マンション 氏名、電話番号を記入 の上、押印してくださ い。 （ 3715 ） 1111 スタンパーは不可です。 （ 自宅 ／ 母携帯 ／ 父携帯 ／ 勤務先 ） 申請の理由、 健康保険の電 話 種類のいず れかに○を してくださ（医療証の保護者） い。 氏 名 目黒 太郎 目黒 ㊞ ＊申請者の押印が必要です。印は、朱肉を使うものでスタンパーは不可です。 １ 医療証を提示できなかった。 ３ 食事療養標準負担額を支払った。 ５ その他（ 申請の 理 由 保険の 種 類 振込先金融機関 0 0 銀 行 信用金庫 信用組合 目黒 (医療証の保護者名義） 口座 番号 ） 医療証に記載のある保護者名義 ２ 当制度対象外の病院等（都外の病院等）だった。 ４ 都外の国保・国保組合のため医療証の交付を受けていない。 の振込先金融機関を記入してくだ さい。ゆうちょ銀行の場合も必ず 保険者 国保 ・ 国組 ・ 組合 ・ 日雇 ・ 船員 ・ 共済 ・ 協会 店番を記入してください。 番 号 0 0 0 0 0 支店 上目 口 座 名義人 １ 普通 ２ 当座 ３ 貯蓄 ｺｰﾄﾞ メグロ タロウ (カナ氏名) ↑上記の太枠内をご記入ください。 領収書（必要項目の記載されたもの。レシートは不可。）は、10枚まで添 付して申請できます。領収書は申請書に糊付けしないでください。申請書には、申請者の押印が必要です。 また、銀行の支店名は必ず記入してください。 診療 年月 申請の種類 医療費総額 助成額 負担 割合 日数 診療 区分 医療機関コード 点 2割 日 入院 上記太枠内のみ記入、押印していただき、こちらは記 (食) 外来 補装具・その他（ ） 円 3割 入不要です。領収書と一緒にご提出ください。領収書 一般・歯科・薬剤・食事療養費 点 2割 日 入院 は申請書に糊付けしないようご注意ください。 年 月 一般・歯科・薬剤・食事療養費 年 月 補装具・その他（ ） 円 3割 一般・歯科・薬剤・食事療養費 点 2割 補装具・その他（ ） 円 一般・歯科・薬剤・食事療養費 点 補装具・その他（ ） 円 一般・歯科・薬剤・食事療養費 点 補装具・その他（ ） 円 一般・歯科・薬剤・食事療養費 点 補装具・その他（ ） 円 年 月 年 月 年 月 受付 方法 子育て支援課 ・ 郵送 地区(中・西・南・北) (食) 外来 日 入院 (食) 外来 3割 【領収書】には、次の項目の記載が必要で す。 2割 日 入院 ① 受診者の氏名 ② 受診年月日 (食) 外来 3割 ③ 領収金額 ④ 保険診療点数 ⑤2割 医療機関の所在地・名称・電話番号 日 入院 ( 食 ) 外来 ⑥3割 領収印 （注）上記の項目が記載されていない 2割 日 入院 レシートは不可です。 (食) 外来 3割 口 座 受付日 入力日 （受付者 ）
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