児童福祉法に基づく指定障害児通所支援事業 指定申請の手引き （平成２８年１月２６日時点） 徳島県保健福祉部 障がい福祉課施設担当 目次 １ はじめに ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ２ ２ 指定・設置認可申請の流れ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ３ ３．人員・設備等の指定基準・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ７ ４．運営規程について・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ １４ ５．その他の留意事項・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ・ ２２ ６．みなし指定事業者の行う手続きについて ・ ・ ・ ２５ ７．その他の申請・届出について ・ ・ ・ ・ ・ ・ ２６ ８．各種申請・届出書類の記載例について・ ・ ・ ・ ２８ -1- １ はじめに 指定障害児通所支援事業を開始するに当たっては，あらかじめ児童福祉法第２１条の ５の３第１項に基づく指定を受ける必要があります。障害児通所支援事業の指定につい て定めた児童福祉法第２１条の５の１５では，以下の基準を満たす必要があるとされて います。 ○法人格を有すること（児童福祉法第２１条の５の１５第２項第１号） ○従業者の知識及び技能並びに人員が指定基準を満たしていること（同条第２号） ○事業所の設備及び運営が指定基準を満たしていること（同条第３号） ○申請法人が過去に取消を受けている等，第４号以下の欠格事項に該当しないこと 第１号の「法人格」については，社会福祉法人，NPO 法人，医療法人，営利法人等と して認可・登記を行っている必要があります。 第２号・第３号については， 「児童福祉法に基づく指定障害児通所支援の事業等の人員、 設備及び運営に関する基準」（平成２４年２月３日厚生労働省令第１５号）（以下，単に 「指定基準」という）を満たしていることが必要です。指定基準はｐ．５～９で大まか に解説します（詳細については，徳島県ホームページに指定基準とその解釈通知を掲載 していますので，それを参考にしてください。）。また，法人格を取得していない団体に ついては，指定申請を行う前に，法人格を取得する必要がありますので，法人所轄庁と 協議し，法人の認可・登記の手続きを行ってください。 なお，児童発達支援センターとして事業を開始する場合には，事業者指定とは別に， 児童福祉法第３５条第４項に係る設置認可を得る必要があります。このため，指定基準 に加えて「児童福祉施設の設備及び運営に関する基準」（昭和２３年厚生労働省令第６３ 号）を遵守する必要がありますので，御留意ください。 -2- ２ 指定・設置認可申請の流れ （１）事前協議 概ね１ヶ月程度 （２）指定・設置認可申請書の提出 （３）書面審査 １～２ヶ月程度 （４）実地確認 ※原則として，申請書の提 出日が属する月の翌々月の １日を指定日とします。 （５）指定・設置認可 ※（１）事前協議～（５）指定・設置認可までに概ね３ヶ月程度要します。 例：平成２４年４月１日に新規指定を希望する場合 →遅くとも平成２４年１月下旬までに事前協議を行う必要がある。 ※様式等は下記 URL（徳島県ホームページ）に電子データで掲載しています。 http://www.pref.tokushima.jp/docs/2012030800404/ （１）事前協議 新規指定を受ける事業者は，申請に先立ち，事前協議を行っていただく必要がありま す。事前協議に当たっては，必ず電話等により予約を行ってください。 （※予約なしに来庁された場合，担当者の不在等により協議に応じることができない場 合があります。） -3- ○事前協議に必要な資料 ・事業計画書 ・施設の平面図 ・施設の写真（既存の建物の場合） ・管理者経歴書 ・児童発達支援管理責任者経歴書 （２）申請書の提出 事前協議の終了後，必要書類一式を添付した指定申請書を提出してください（提出の 前には電話等で予約してください。）。指定日は原則として指定申請書の受付日が属する 月の翌々月の１日とさせていただきます。 （※申請が 申請が 集中した 集中した場合等 した場合等には 場合等には， には ，指定日が 指定日が 通常より 通常より遅 より遅くなる場合 くなる場合がありますので 場合 がありますので， がありますので ，申請 は余裕を 余裕を見て早めに行 めに行ってください。 ってください。） なお，申請書類に著しい欠落・不備が見受けられたときは，申請書を受け付けずに返 却させていただきます。この場合の指定日は再提出・受付した日の翌々月となります。 また，申請行為を行う日までには，原則として法人登記・定款変更等の手続きが完了 している必要があります。やむを得ない理由により定款変更が申請に間に合わない場合 は，定款変更の誓約書（参考様式９）の提出が必要になりますので，御留意ください。 （定款記載例） 「第２種社会福祉事業 障害児通所支援事業の経営」（社会福祉法人） 「児童福祉法に基づく障害児通所支援事業の経営」（ＮＰＯ法人・営利企業等） ※上記以外の記載であっても，障害児通所支援事業に相当する文言が含まれていれば可 とします。また，定款変更については必ず法人所轄庁と協議の上行ってください。 -4- （３）書面審査 提出いただいた書類により審査を行います。この際，申請書類の内容についてお問い 合わせすることがありますので，必ず申請書類は副本（コピー）を作成し，事業者の側 で保管してください。 また，この際に追加の書類提出や，差し替え等をお願いすることがありますので，直 接持参・郵送等により速やかに対応してください。差し替え等に要した期間は審査が止 まりますので，遅延の程度によっては指定日を遅らせていただく場合があります。 （４）実地確認 事業開始予定の施設が設備基準を満たしているか，担当者が実地確認させていただき ます。実地確認時には，建物の建築・改修等が完了し，備品・設備等が揃っている必要 があります。指定事務の関係上，指定日の半月以上前には実地確認を行う必要があるた め，指定希望日より少なくとも半月前までに全ての設備を完成するようあらかじめ工事 等の計画を立てていただきますようお願いします。 （５）指定 上記（３）（ ・ ４）の審査により基準を満たすと判断された事業者は，指定障害児通所 支援事業所又は指定障害児入所施設として指定します。これに係る指定通知書は，原則 として指定日の前月末に郵送させていただきます。 なお，指定の有効期間は指定の発効日より起算して６年間となります（指定通知書に 指定期間が記載されておりますので必ず御確認ください。）。事業者は，有効期間内に指 定更新の手続きを行う必要があります。手続きがない場合は指定が失効しますので御注 意ください。 -5- 【障がい児通所・入所】指定申請関係書類事前チェックリスト 申請書提出前に全ての項目を確認の上、問題がなければ自己チェック欄に印を入れ、全ての項目にチェックが入ってから提出してください。 支援の種類 ー 児 援童 事発 業達 支 医 発 療 達 型 支 児 援 童 イ放 保 児福 サ課 問育 入祉 後 支所 所型 ビ等 援等 施障 スデ 訪 設害 ー 確認事項 援児 セ童 ン発 タ達 支 児医 入療 所型 施障 設害 確認内容 指定申請前に県へ来庁し、事前相談を行った 書類の記載担当者の氏名及び連絡先（電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレス）を記載したもの を同封している 基本事項 ○ ○ ○ 指定申請書及び参考様式は、実務経験証明書も含め、所定の様式を使用している（障害福祉サー ビス等、他のサービスに係る様式及び徳島県以外の自治体が定める様式は使用不可） ※ 最新の様式を県ホームページよりダウンロードして使用していること 様式ごとにタックシール(任意様式)を付け、書類の名前を記載しているか。 申請年月日を記入している 申請者欄の記載は登記簿謄本の記載と相違がないか（所在地の番地等の表記も一致させること） 印は印鑑証明書の届出印と同じもの使用しているか 様式第１号（申請書） ○ ○ ○ 事業所名は運営規程と一致している 連絡先（電話番号、ＦＡＸ番号、メールアドレス）を全て記入している 「指定申請する事業等の開始年月日」は、申請年月日の３０日以後（土曜、日曜、祝日、12月 29日～1月3日を除く）となっている 様式第１号の別紙 付表 （番号は付表番号） ○ １ ２ 同一法人で他に指定済の事業所・施設を全て記載している（障害者総合支援法・介護保険法も含 む） 指定済のものも含め、実施する支援の種類の付表を全て作成している 例：児童発達支援（事業）が指定済で、放課後等デイサービスを新規申請 →付表２と付表４を提出 各項目について、参考様式１～８及び運営規程と一致している（チェック欄に印を入れる前に、 再度確認すること） 送迎サービスを「有」としている場合、運営規程に送迎サービスの実施について記載している ○ ○ ７ ８ △ － － ○ ○ ○ 定款（条例）の事業目的欄に「障害児通所支援事業」又は「障害児入所施設の経営」と記入して いる ※障害児通所支援事業に相当する文言が含まれていれば可。 － ○ 病院又は診療所としての許可を受けた通知（写し）を添付している ３ ４ ５ 多機能型事業所の場合、付表６その１、その２を作成している 付表６、付表６その２ 付表６その１に事業所全体での合計定員を記入している 同一敷地内の多機能型事業所の場合、全ての従業者を「主たる事業所」欄に記入している 定款及び登記簿謄本又は条例等(申請日 の６ヶ月以内の取得であれば写し代用 可) 医療法第７条の許可を受けた病院である ことを証する書類 － － ○ － － 基準上必要な設備を確保している 参考様式１（平面図） ※既存の建物平面図等で代用可。ただ し、右のチェック項目は守ること。 ○ ○ ○ 参考様式１別紙 （居室等面積一覧） ○ ○ ○ 参考様式２ （設備・備品等一覧） ○ ○ ○ 各部屋の用途（訓練室、相談室等）及び面積を全て記載している 専用部分と共用部分を色分けする等により、分かりやすく表示している 他の事業所・施設等との共用がある場合、共用する事業所・施設名を記入している 同一事業所・施設の他の設備と兼用している場合、兼用の内容について記載している サービス提供上配慮すべき設備の概要を記載している 建築確認関係書類(100㎡以上の場合)を添付している 消防署への届出(防火対象物使用開始届，立入検査の状況等)の写しの添付。非常災害設備等を記 載。 各部屋における備品等を記載している 内装完了後の写真を添付している（内装完了が指定申請書提出後となる場合は、現時点の写真を 添付し、後日内装完了後の写真を提出すること） ※ 完了していない場合は、完了予定日を必ず報告すること（内装完了後でないと指定は受けら ません） 事業所の写真（外観、内観、 基準上必要な設備）、アクセ スマップ ○ 指定を受ける事業所の写真をＡ４用紙にまとめ（複数枚になってもよい）、「外観」や「訓練 室」等、撮影箇所、備品内容等を分かりやすく明記している アクセスマップ(地図)を添付している。※任意様式 参考様式３（管理者及び児童発達支 援管理責任者経歴書）※兼務の場合 は「管理者兼児童発達･･･」として1 枚にして可。 参考様式11（児童発達支援管理責 任者の要件となる実務経験申出書） 「主な職歴等」は福祉サービスに関連する内容を全て記入している ○ ○ ○ ○ ○ ○ 児童発達支援管理責任者の実務経験年数について，該当の経歴にチェックがついている △ △ △ 児童発達支援管理責任者が児童発達支援管理責任者研修・相談支援従事者初任者研修いずれか一 方でも未受講の場合に作成している ○ ○ ○ 資格の種類に記載した内容について、資格を証明する書類を添付している 研修等の受講状況が分かる研修受講修了証の写しを添付している 参考様式10（研修受講誓約 書） 参考様式４ （苦情解決措置の概要） 苦情窓口（連絡先）及び担当者氏名を明記している 処理体制・手順を具体的に明記している ※マニュアル類がある場合は添付すること 支援の種類ごとに作成している サービス提供を行う従業者全員を記載している 参考様式５（勤務体制・形態 一覧） ○ ○ ○ 参考様式６ （誓約書、役員等名簿） ○ ○ ○ 参考様式７（実務経験（見込）証明 書、資格証、研修修了証の写し） ○ ○ ○ 相談支援か直接支援の別が分かるように記載すること。 ○ 資格が必要な職種については、資格を有することが分かる書類を全て添付している。 従業者の資格要件が確認できるもの (保育士、理学療法士等) 協力医療機関との契約等の状況が分かる もの ○ 医科 ○ － － － 医科 歯科 サービス提供時間を通じて、基準上必要な従業者を配置させている サービス提供時間外であっても、営業時間中は児童を受け入れる体制となっている(送迎の際、 直接処遇職員を最低１名配置している） 兼務している従業者については、その兼務状況について、別紙の組織体制図に具体的に明記して いる 誓約書と役員等名簿が両面印刷又は割印により一体のものとしている 役員等名簿(法人役員全員)に管理者も記入している 歯科 書面による契約書又は協定書の写し(緊急時の対応が可能な内容となっている) 印鑑証明書 ○ ○ ○ 運営規程 ○ ○ ○ 資産状況が分かるもの （貸借対照表・収支計算書等） ○ ○ ○ 直近の資産状況が分かる資料を添付している 組織体制図 ○ ○ ○ A4用紙1枚(任意様式で可）にまとめている ○ ○ ○ ○ ○ ○ 具体的に行うサービスの内容を明記している（サービス提供の１日の流れ等） 需要見込み調査や地域ニーズなど、利用見込み人数について積算根拠の明確な資料をつけてい る。 積算根拠を明確に表示している ○ ○ ○ 補償の対象に、指定を受ける支援の種類が含まれていることを示す書類を添付している 利用者負担の受領等に関する保護者 向け資料、内規他参考になるもの ○ ○ ○ 指定様式 障害児通所支援事業等開始届 ○ ○ ○ 添付書類は指定申請書と共有するため不要 ○ ○ ○ 指定様式(第2号様式)による届出となっている ○ ○ ○ 法人の印鑑証明書を添付している(※申請日の６ヶ月以内の取得であれば写し代用可) 指定基準上必要な内容が記載されている サービス提供時間に送迎時間を含めていない 営業日、営業時間、サービス提供時間等が実態に即したものとなっている 参考様式8 事業計画書 (任意様式でも可) 収支予算書 賠償責任保険加入証書の写し 指定様式 児童福祉施設設置認可申請書 第2号様式 児童福祉法に基づく業 務管理体制の整備に関する事項の届 出書 様式第５号 障害児（通所・入所） 給付費算定に係る体制等に関する届 出書 保護者向けのパンフレットを添付している 添付書類は指定申請書と共有するため不要 － ○ 重要事項説明書等を添付している 必要書類一覧（体制届）を元に，加算ごとに必要な添付書類を作成している。 自己 県 チェッ チェッ ク欄 ク欄 ３．人員・設備等の指定基準 各支援種別ごとの指定基準について，概略を解説します（これらの詳細な内容や運営 基準については，徳島県ホームページに掲載されている通知・Ｑ＆Ａを参照）。 児童発達支援センター 児童発達支援センター 人員基準 （１）嘱託医 １人以上 （２）児童発達支援管理責任者 １人以上 （３）児童指導員及び保育士 イ 児童指導員及び保育士の総数 指定児童発達支援の単位ごとに、通じておおむね 障害児の数を４で除して得た数以上 ロ 児童指導員１人以上 ハ 保育士１人以上 （４）栄養士 １人以上 ※ただし、四十人以下の障害児を通わせる指定児童発達支援事業所にあっては栄養 士を置かないことができる。 （５）調理員 １人以上 調理業務の全部を委託する場合は、調理員を置かないことができる。 （４）機能訓練担当職員 機能訓練を行う場合のみ配置 ※資格要件：理学療法士、作業療法士、言語聴覚士及び心理指導担当職員。なお、 当該機能訓練担当職員の数を児童指導員及び保育士の総数に含めることができる。 （以下、他の支援種別についても同様） ※主たる対象が「難聴児」の場合のみ必要 イ 言語聴覚士 指定児童発達支援の単位ごとに４人以上 ロ 機能訓練担当職員（日常生活を営むのに必要な機能訓練を行う場合に限る。） 機能訓練を行うために必要な数。 ※主たる対象が「重症心身障害児」の場合のみ必要 イ 看護師 １人以上 ロ 機能訓練担当職員 １人以上 なお，これらの人員は児童指導員及び保育士の総数に含めることができる。 -7- 設備基準 （１）指導訓練室 イ 定員は、おおむね１０人とすること。 ロ 障害児一人当たりの床面積は、２・４７平方メートル以上とすること。 （２）遊戯室 遊戯室障害児一人当たりの床面積は、１・６５平方メートル以上とすること。 （３）屋外遊戯場 （※指定児童発達支援事業所の付近にある屋外遊戯場に代わるべき場所を含む。） （４）医務室 （５）相談室 （６）調理室 （７）便所 （８）指定児童発達支援の提供に必要な設備及び備品等 ※上記の設備のほか、以下のイ、ロのケースに応じて設置が必要。 イ 主たる対象が「知的障害児」 ⇒ ロ 主たる対象が「難聴児」 聴力検査室 ⇒ 静養室 ※主たる対象が「重症心身障害児」の場合 （２）遊戯室、（３）屋外遊戯場 、（４）医務室及び（５）相談室は，障害児の支援に支 障がない場合に限り，設けないことができる。 定員規模 １０名以上に設定すること。 ただし，主たる対象が「重症心身障害児」の場合，５名以上から設定できる。また， 放課後等デイサービス・生活介護の指定を併せて受ける場合，これらの定員を含めて設 定することができる。 -8- 児童発達支援事業所（ 児童発達支援事業所（児童発達支援センターであるものを 児童発達支援センターであるものを除 センターであるものを除く） 人員基準 （１）管理者 １人以上 （２）児童発達支援管理責任者 １人以上（常勤・専任） （３）指導員又は保育士 指定児童発達支援の単位ごとにその提供を行う時間帯を通じて専ら当該指定児童デイ サービスの提供にあたる指導員又は保育士の合計数が次のイまたはロに規定する員数以 上であること。 イ 障害児の数が１０人までは２人以上。 ロ 障害児の数が１０人を超えるときは、２人に、障害児の数が１０人を超えて５ 又はその端数を増すごとに１人を加えて得た数以上。 ※なお、指導員又は保育士のうち 1 人以上は常勤であること。 （４）機能訓練担当職員 機能訓練を行う場合のみ配置 ※主たる対象が「重症心身障害児」である場合 （１）嘱託医 １人以上 （２）看護師 １人以上 （３）管理者 １人以上 （４）児童発達支援管理責任者 １人以上 （５）児童指導員又は保育士 １人以上 （６）機能訓練担当職員 １人以上 設備基準 指導訓練室，その他訓練に必要な設備及び備品 （※面積基準等はないが，訓練を行うのに支障のないスペース・器具を適切に準備する こと。） 定員規模 １０名以上に設定すること。 ただし，主たる対象が「重症心身障害児」の場合，５名以上から設定できる。また， 放課後等デイサービス・生活介護の指定を併せて受ける場合，これらの定員を含めて設 定する（定員の設定は個別に設定することも，全体で設定することもできる）。 -9- 放課後等デイサービス 放課後等デイサービス事業所 デイサービス事業所 人員基準 （１）管理者 １人以上 （２）児童発達支援管理責任者 １人以上（常勤・専任） （３）指導員又は保育士 指定児童発達支援の単位ごとにその提供を行う時間帯を通じて専ら当該指定児童デイ サービスの提供にあたる指導員又は保育士が合計数が次のイまたはロに規定する員数以 上であること。 イ 障害児の数が１０人までは２人以上。 ロ 障害児の数が１０人を超えるときは、２人に、障害児の数が１０人を超えて５ 又はその端数を増すごとに１人を加えて得た数以上。 ※なお、指導員又は保育士のうち 1 人以上は常勤であること。 （４）機能訓練担当職員 機能訓練を行う場合のみ配置 ※主たる対象が「重症心身障害児」である場合 （１）嘱託医 １人以上 （２）看護師 １人以上 （３）管理者 １人以上 （４）児童発達支援管理責任者 １人以上 （５）児童指導員又は保育士 １人以上 （６）機能訓練担当職員 １人以上 設備基準 指導訓練室，その他訓練に必要な設備及び備品 （※面積基準等はないが，訓練を行うのに支障のないスペース・器具を適切に準備する こと。） 定員規模 １０名以上に設定すること。 ただし，主たる対象が「重症心身障害児」の場合，５名以上から設定できる。また， 児童発達支援・生活介護の指定を併せて受ける場合，これらの定員を含めて設定するこ とができる。 - 10 - 保育所等訪問支援事業所 人員基準 （１）管理者 １人以上 （２）児童発達支援管理責任者 （３）訪問支援員 １人以上 訪問支援事業規模に応じて訪問支援を行うために必要な数 ※訪問支援員の要件 障害児支援に関する知識及び相当の経験を有する児童指導員、保育士、理学療法士、作 業療法士又は心理担当職員等であって、集団生活への適応のため専門的な支援の技術を 有する者とする。 設備基準 （１）事務室 事業の運営を行うために必要な面積を有すること （２）受付等 利用申込みの受付、相談等に対応するのに適切なスペースを確保 （３）設備及び備品等 感染症予防のための手指洗浄設備等に配慮 - 11 - ※児童発達支援管理責任者の 児童発達支援管理責任者の要件について 要件について 実務経験 研修要件 障害者施設等での 実務経験が必要 （３～１０年） 相談支援従事者研修 （初任者研修） 児童発達支援 管理責任者研修 平成２６年度まで経過措置あり （実務経験は必須） 児童発達支援管理責任者は，「実務経験」と「研修要件」の２つの要件を充足する必要 があります。 研修要件については制度開始年度であるため，経過措置が設けられており，平成２７ 年３月３１日までは，実務経験を満たしている場合に限り，研修を受けているものとみ なして児童発達支援管理責任者として配置することができます。 また，児童発達支援管理責任者研修については，平成２３年度までの「サービス管理 責任者研修（児童分野）」で代替することができますので，御留意ください。 実務経験の要件については，その職員が有する資格や業務の種別により，必要となる 実務経験の長さが異なります（詳細は次ページ）。 - 12 - 別紙３ 児童発達支援管理責任者の実務経験について 平成２４年３月３０日厚生労働省告示第２３０号 障害児通所支援又は障害児入所支援の提供の管理を行う者として厚生労働大臣が定めるもの ＜障害児通所支援又は障害児入所支援の提供の管理を行う者としての要件となる実務経験者＞ （１）イ及びロの期間が通算して５年以上である者 （２）ハの期間が通算して１０年以上である者 （３）イからハまでの期間が通算して３年以上かつ２の期間が通算して５年以上である者 ＜実務経験となる業務＞ イ （１）から（６）までに掲げる者が、身体上若しくは精神上の障害があること又は環境上の理由により 日常生活を営むのに支障がある者の日常生活の自立に関する相談に応じ、助言、指導その他の支援を行 う業務その他これに準ずる業務に従事した期間 （１）地域生活支援事業、障害児相談支援事業、身体障害者相談支援事業、知的障害者相談支援事業そ の他これらに準ずる事業の従事者 （２）児童相談所、身体障害者更生相談所、精神障害者地域生活支援センター 、知的障害者更生相談 所、福祉に関する事務所、発達障害者支援センターその他これらに準ずる施設の従業者又はこれに 準ずる者 （３）障害児入所施設、障害者支援施設、老人福祉施設、精神保健福祉センター、救護施設及び更生施 設、介護老人保健施設、地域包括支援センターその他これらに準ずる施設の従業者又はこれに準ず る者 （４）障害者職業センター、障害者就業・生活支援センターその他これらに準ずる施設の従業者又はこ れに準ずる者 （５）特別支援学校その他これらに準ずる機関の従業者又はこれに準ずる者 （６）病院若しくは診療所の従業者又はこれに準ずる者（社会福祉法第１９乗第１項各号のいずれかに 該当する者、相談支援の業務に関する基礎的な研修を修了する等により相談支援の業務を行うため に必要な知識及び技術を習得した者と認められる者、ロに掲げる資格を有する者並びに（１）から （５）までに掲げる従事者及び従業者としての機関が１年以上の者に限る。） ロ （１）から（５）までに掲げる者であって、社会福祉主事任用資格者※等が、直接支援の業務（身体上 又は精神上の障害があることにより日常生活を営むのに支障がある者につき、入浴、排せつ、食事その 他の介護を行い、並びにその者及びその介護者に対して介護に関する指導を行う業務その他職業訓練又 は職業教育に係る業務）に従事した期間 （１）障害児入所施設、障害者支援施設、老人福祉施設、介護老人保健施設、療養病床に係るものそ の他これらに準ずる施設の従業者 （２）障害児通所支援事業、障害福祉サービス事業、老人居宅介護等事業その他これらに準ずる事業 の従業者又はこれに準ずる者 （３）病院若しくは診療所又は薬局、訪問看護事業所その他これらに準ずる施設の従業者 （４）障害者の雇用の促進等に関する法律第４４条第１項に規定する子会社、同法第４９条第１項第６ 号に規定する助成金の支給を受けた事業所その他これらに準ずる施設の従業者 （５）特別支援学校その他これらに準ずる機関の従業者又はこれに準ずる者 ハ ロの（１）から（５）までに掲げる者であって、社会福祉主事任用資格者等でない者が、直接支援の業 務に従事した期間 ニ ※１ 医師、歯科医師、薬剤師、保健師、助産師、看護師、准看護師、理学療法士、作業療法士、社会福祉士、 介護福祉士、視能訓練士、義肢装具士、歯科衛生士、言語聴覚士、あん摩マッサージ指圧師、はり師、 きゅう師、柔道整復師、管理栄養士、栄養士又は精神保健福祉士が、その資格に基づき当該資格に係る 業務に従事した期間 社会福祉主事任用資格者等 社会福祉主事任用資格を有する者、訪問介護２級以上に相当する研修を 修了した者、児童指導員任用資格者、保育士 ４．運営規程について 指定障害児通所支援事業者は，指定基準第３７条に基づき，事業を運営する上での重 要事項を定めた「運営規程」を作成する必要があります。運営規程で定めなければなら ない事項は，以下のとおりです。 一 事業の目的及び運営の方針 二 従業者の職種、員数及び職務の内容 三 営業日及び営業時間 四 利用定員 五 指定通所支援の内容並びに通所給付決定保護者から受領する費用の種類及びその額 六 通常の事業の実施地域 七 サービスの利用に当たっての留意事項 八 緊急時等における対応方法 九 非常災害対策 十 事業の主たる対象とする障害の種類を定めた場合には当該障害の種類 十一 虐待の防止のための措置に関する事項 十二 その他運営に関する重要事項 （※次ページから作成例を記載しています。作成上の参考にしてください。） - 14 - 児童福祉法に基づく指定通所支援運営規程例 ※以下はあくまで例示であることから，各事業所の実情に応じた規程を作成してください。 運営規程の記載例 作成に当たっての留意事項 児童福祉法に基づく○○○（児童発達支援，放課後等デイサービス事業及び保 ※「○○○」⇒事業所の正式名称 育所等訪問支援）運営規程 ※複数事業を一体的に実施する多機能型事業 所にあっては，一の運営規程で足りる者とす る。 （事業の目的） 第１条 ＊＊＊（以下「事業者」という。 ）が設置する○○○（以下， 「事業所」 ※「＊＊＊」⇒開設者（法人名） という。 ）において実施する児童発達支援，放課後等デイサービス事業及び保育 ※「○○○」⇒事業所の正式名称 所等訪問支援に係る指定通所支援（以下， 「指定通所支援」という。 ）の適正な 運営を確保するために必要な人員及び運営管理に関する事項を定め，指定通所 支援の円滑な運営管理を図るとともに，障害児及び通所決定保護者の意思及び 人格を尊重し，障害児及び通所決定保護の立場に立った適切な指定通所支援の 提供を確保することを目的とする。 （運営の方針） 第２条 事業所は，障害児が日常生活における基本的動作を習得し，及び集団 生活に適応することができるよう，障害児の身体及び精神の状況並びにその置 かれている環境に応じて適切かつ効果的な指導及び訓練を行うものとする。 ２ 指定通所支援の実施に当たっては，地域との結び付きを重視し，通所給付 決定保護者（以下「保護者」という。 ）の所在する市町村，その他の指定通所支 援事業者，指定障害福祉サービス事業者，その他福祉サービス又は保健医療サ ービスを提供する者との密接な連携に努めるものとする。 ３ 前三項のほか，児童福祉法（以下， 「法」という。 ）及び「児童福祉法に基 づく指定障害児通所支援の事業等の人員，設備及び運営に関する基準」 （平成2 4年厚生労働省令第15号）に定める内容のほか関係法令等を遵守し，指定通所 支援を実施するものとする。 （事業の運営） 第３条 指定通所支援の提供に当たっては，保護者の負担により，事業所の職 員以外の者による介護は行わないものとする。 - 15 - （事業所の名称等） 第４条 指定通所支援を行う事業所の名称及び所在地は，次のとおりとする。 ※「○○○」⇒事業所の正式名称を記載。 （１）名称 ※「徳島県××市・・・」⇒所在地は，住居 ○○○ （２）所在地 徳島県××市△△×丁目×番×号 ＊＊ビル×号 表示，ビル名等を正確に記載する。 （職員の職種，員数及び職務の内容） 第５条 事業所における職員の職種，員数及び職務の内容は，次のとおりとす る。 （１）管理者 1名（常勤職員） ※「 （常勤職員） 」⇒管理者が児童発達支援管 管理者は，職員及び業務の管理を一元的に行うとともに，法令等において規定 理責任者を兼務する場合は， 「 （常勤職員。児 されている指定通所支援の実施に関し，事業所の職員に対し遵守させるため必 童発達支援管理責任者兼務） 」等と記載する。 要な指揮命令を行う。 （２）児童発達支援管理責任者 ○名（常勤職員 ○名） ※「 （常勤職員・・・） 」⇒児童発達支援管理 児童発達支援管理責任者は，次の業務を行う。 （常勤職 責任者が管理者を兼務する場合は， 「 （ア）適切な方法により，障害児の有する能力，置かれている環境及び日常生 員。管理者兼務） 」等と記載する。 活全般の状況等の評価を通じて障害児の希望する生活や課題等の把握（以下「ア セスメント」という。 ）を行い，障害児が自立した日常生活を営むことができる ように支援する上での適切な支援内容を検討すること。 （イ）アセスメント及び支援内容の検討結果に基づき，事業所が提供する指定 通所支援以外の保健医療サービス又はその他の福祉サービス等との連携も含め て，障害児の生活に対する意向，総合的な支援の方針，生活全般の質を向上さ せるための課題，指定通所支援の目標及びその達成時期，指定通所支援を提供 する上での留意事項等を記載した通所支援計画の原案を作成すること。 （ウ）通所支援計画の原案の内容を保護者に対して説明し，文章により保護者 の同意を得た上で，作成した通所支援計画を記載した書面を保護者に交付する こと。 （エ）通所支援計画作成後，通所支援計画の実施状況の把握（障害児について ※計画の見直しは，少なくとも６ヶ月に１回 の継続的なアセスメントを含む。以下「モニタリング」という。 ）を行うととも 以上必要。 に，少なくとも○月に○回以上，通所支援計画の見直しを行い，必要に応じて 通所支援計画を変更すること。 （オ）利用申込者の利用に際し，指定通所支援事業所等に対する照会等により， 利用申込者の心身の状況，事業所以外におけるサービスの利用状況等を把握す - 16 - ること。 （カ）障害児の心身の状況，置かれている環境等に照らし，障害児が自立した ※主として重症心身障害児（法第７条第２項 日常生活を営むことができるよう定期的に検討するとともに，自立した日常生 に規定する重症心身障害児をいう。 以下同じ。 ） 活を営むことができると認められる障害児に対し，必要な支援を行うこと。 を対象とする場合は児童指導員（児童福祉施 （キ）他の職員に対する技術指導及び助言を行うこと。 設の設備及び運営に関する基準第21条第６ （３）指導員（※児童指導員） ○名（常勤職員 ○人，非常勤職員 ○人） 項に規定する児童指導員）が必要 通所支援計画に基づき障害児に対し適切に指導等を行う。 （４）保育士 ○名（常勤職員 ○人，非常勤職員 ○人） 通所支援計画に基づき障害児に対し適切に指導等を行う。 （５）機能訓練担当職員（常勤職員 ○人，非常勤職員 ○人） ※機能訓練を行わない場合は記載しない。主 通所支援計画に基づき日常生活を営むのに必要な機能訓練 として重症心身障害児を対象とする場合は， を行う。 必置かつ指導員及び保育士との兼務不可 （６）嘱託医（○人） ※（６） ， （７）主として重症心身障害児を対 （７）看護師（常勤職員 ○人，非常勤職員 ○人） 象とする場合に記載する。 （営業日及び営業時間等） ※「営業日」 「営業時間」は，利用の受付等 第６条 事業所の営業日及び営業時間並びにサービス提供日及びサービス提供 が可能な日及び時間を， 「サービス提供日」 「サ 時間は，次のとおりとする。 ービス提供時間」は，保護者に対するサービ （１）営業日 ○曜日から○曜日までとする。ただし，国民の祝日，○月○日 ス提供が可能な日及び時間をそれぞれ記載す から○月○日までを除く。 る。なお，日曜日，祝日，年末年始等にかか （２）営業時間 午前○時から午後○時までとする。 わらず営業又はサービス提供を行う場合は， （３）サービス提供日 「年中無休」 ，日曜日，祝日，年末年始等， 第１単位：○曜日から○曜日までとする。ただし，国民の祝日，○月○日から 特定の日を除き営業又はサービス提供を行う ○月○日までを除く。 場合は， 「日曜日，祝日及び○月○日から○ 第２単位：○曜日から○曜日までとする。ただし，国民の祝日，○月○日から 月○日を除く毎日」等と記載する。 ○月○日までを除く。 （４）サービス提供時間 ※複数の単位が設置されている場合は設置単 第１単位：午前○時から午後○時までとする。 位毎にサービス提供日・時間を記載する。 第２単位：午前○時から午後○時までとする。 ※サービス提供時間の下限はないが，通所支 援計画に位置付けられたサービス内容を行う （利用定員） に必要な時間で設定する。 第７条 事業所の利用定員の合計は○○名とする。またサービス提供単位ごと - 17 - の定員は次のとおりとする。 （１） 第１単位：○○名 ※複数の単位が設置されている場合は設置単 （２） 第２単位：○○名 位毎に利用定員を記載する。 （指定通所支援を提供する主たる対象者） ※重症心身障害児，難聴児，肢体不自由児等， 第８条 指定通所支援を提供する主たる対象者は，次のとおりとする。 障害種別を限定する場合，その障害種別を記 （１）障害児（18歳未満の身体障害者及び知的障害者） 載する。障害種別を特定した場合，p.5～p. 9で解説した指定基準に基づき，障害種別ご （指定通所支援の内容） とに必要となる人員・設備が必要となるので 第９条 事業所で行う指定通所支援の内容は，次のとおりとする。 注意。 （１）通所支援計画の作成 （２）基本事業 （ア）日常生活訓練 日常生活動作，歩行，軽スポーツ，音楽活動等 （イ）集団生活適応訓練 会話，手話，点字，パソコン操作等 （ウ）創作的活動 絵画，工作，園芸等 （エ）更生相談 医療，福祉，生活の相談等 （オ）介護方法の指導 家族等に対する介護技術指導等 （カ）健康指導 健康チェック，健康相談 （３）送迎サービス （３）送迎サービス⇒送迎サービスを行う場 事業所の所有する車両により，障害児の自宅と事業所との間の送迎を行う。 合のみ記載する。 （保護者から受領する費用の額等） 第１０条 指定通所支援を提供した際には，保護者から指定通所支援に係る利 用者負担額の支払を受けるものとする。 ２ 法定代理受領を行わない指定通所支援を提供した際は，保護者から法第2 1条の5の3第2項の規定により算定された障害児通所給付費の額の支払を受け るものとする。この場合，その提供した指定通所支援の内容，費用の額その他 - 18 - 必要と認められる事項を記載したサービス提供証明書を保護者に対して交付す るものとする。 ３ 次に定める費用については保護者から徴収するものとする。 （１）創作活動に係る材料費 1回につき○○○円 （２）給食サービスの提供に係る食事代 1食あたり○○○円 ※食事提供を行う事業者は，材料費の実費相 （３）その他の日常生活において通常必要となるものに係る経費であって保護 当額の徴収を行うことができる。食事提供を 者に負担させることが適当とみられるものの実費 行わない場合は記載しないこと。 ４ 前項の費用の額に係るサービスの提供に当たっては，あらかじめ，保護者 に対し，当該サービスの内容及び費用について説明を行い，保護者の同意を得 るものとする。 ５ 第１項から第３項までの費用の支払いを受けた場合は，当該費用に係る領 収証を，当該費用を支払った保護者に対し交付するものとする。 （サービス利用に当っての留意事項） ※保護者が，事業所を利用する際に留意する 第１１条 保護者は，サービスの利用に当たっては，次に規定する内容に留意 事項を記載する。 （原則として内容は自由。 すること。 ただし，保護者の権利・自由を制限するよう （１）○○○こと な内容（例えば，外出時等の際の「許可」等） （２）○○○こと 等については，規定することはできない。 ） （３）○○○こと （通常の事業の実施地域） ※通常の事業の実施地域外からの利用申し込 第１２条 通常の事業の実施地域は，○○市，××市及び△△市の全域とする。 みについては，行わないことができる。ただ し，その場合は他事業所と連絡調整を行い， （緊急時及び事故発生時等における対応方法） 適当な事業所を紹介するよう努めること。 第１３条 現に指定通所支援の提供を行っているときに障害児に病状の急変が ※通常の事業の実施地域については，原則市 生じた場合その他必要な場合は，速やかに事業所が定める協力医療機関又は障 町村単位で記載する。なお，市町村内の一部 害児の主治医（以下「協力医療機関等」という。 ）への連絡を行う等の必要な措 地域のみを対象とする場合は「○○市○○町」 置を講ずるとともに，管理者に報告するものとする。 など客観的に区域が分かるように記載する。 ２ 協力医療機関等への連絡等が困難な場合には，医療機関への連絡を行う等 の必要な措置を講ずるものとする。 ３ 指定通所支援の提供により事故が発生したときは，直ちに関係する事業者 等に連絡するとともに，必要な措置を講じるものとする。 ４ 指定通所支援の提供により賠償すべき事故が発生したときは，速やかに損 - 19 - 害を賠償するものとする。 （非常災害対策） 第１４条 事業所は，非常災害に関する具体的計画を立て，非常災害時の関係 機関への通報及び連絡体制を整備し，それらを定期的に職員に周知するととも に，定期的に非難，救出その他必要な訓練を行うものとする。 （苦情解決） 第１５条 提供した指定通所支援に関する保護者及びその家族からの苦情に迅 速かつ適切に対応するために，苦情を受け付けるための窓口を設置するものと する。 ２ 提供した指定通所支援に関し，法第21条の5の21第1項の規定により徳 島県知事又は市町村長が行う報告若しくは文書その他の物件の提出若しくは提 示の命令，又は当該職員からの質問若しくは事業所の設備若しくは帳簿書類そ の他の物件の検査に応じ，及び保護者及びその家族からの苦情に関して市町村 又は徳島県知事及び市町村長が行う調査に協力するとともに，市町村又は徳島 県知事及び市町村長から指導又は助言を受けた場合は，当該指導又は助言に従 って必要な改善を行うものとする。 ３ 社会福祉法（昭和26年法律第45号）第83条に規定する運営適正化委員 会が同法第85条の規定により行う調査又はあっせんにできる限り協力するも のとする。 （個人情報の保護） 第１６条 事業所は，その業務上知り得た障害児及びその家族の個人情報につ いては，個人情報の保護に関する法律（平成15年法律第57号）その他関係法 令等を遵守し，適正に取り扱うものとする。 ２ 職員は，その業務上知り得た障害児及びその家族の秘密を保持するものと する。 ３ 職員であった者に，業務上知り得た障害児及びその家族の秘密を保持する ため，職員でなくなった後においてもこれらの秘密を保持するべき旨を，職員 との雇用契約の内容とする。 ４ 事業所は他の障害児通所支援事業者等に対して，障害児及びその家族に関 する情報を提供する際は，あらかじめ文書により障害児及びその家族の同意を - 20 - 得るものとする。 ※（１）～（４）の内，事業所において実際 （虐待防止に関する事項） に行うものについて記載する。左記の他にあ 第１７条 事業者は，障害児の人権の擁護・虐待の防止等のため，次の措置を ればそれも記載する。 講ずるよう努めるものとする。 （１）虐待防止に関する責任者の選定及び設置 （２）成年後見制度の利用支援 （３）苦情解決体制の整備 （４）従業者に対する虐待の防止を啓発・普及するための研修の実施 （その他運営に関する重要事項） 第１８条 事業所は，職員の資質の向上のために研修の機会を次のとおり設け るものとし，また，業務の執行体制についても検証，整備するものとする。 （１）採用時研修 採用後○カ月以内 （２）継続研修 年○回 ２ 事業所は，職員，設備，備品及び会計に関する諸記録を整備するものとす る。 ３ 事業所は，障害児に対する指定通所支援の提供に関する諸記録を整備し， 当該指定通所支援を提供した日から５年間保存するものとする。 ４ この規程に定める事項のほか，運営に関する重要事項は＊＊＊と事業所の ※「＊＊＊」は，開設者（法人名）を記載す 管理者との協議に基づいて定めるものとする。 る。 附 則 この規程は，平成２４年４月１日から施行する。 附 則 ※運営規程の改正に際しては，附則に改正日 この規程は，平成○○年○月○日から施行する。 時を附記すること。 - 21 - ５．その他の留意事項 指定申請に当たっては，以下の点に気をつけてください。 ○協力医療機関との契約（協定）について 未就学児の受け入れを行う児童発達支援事業所は，協力医療機関との契約（協定）が 必須となります。協力医療機関とは，事業所の利用児童が医療を必要としたときに，優 先的に受け入れを行ってくれる診療所又は病院のことです。申請時には，「協力医療機関 との契約の内容」として，当該契約書（協定書）の写しを添付してください。 ○開所時間減算の取扱いについて 児童発達支援又は放課後等デイサービス（学校の休業日に行う場合のみ）は，運営規 程上の開所時間が４時間未満である場合，「開所時間減算」の対象となります。ただし， 開所時間が４時間を上回る場合であっても，４時間未満のクラスを複数設けている等， 画一的に４時間未満の利用しか認めていない場合は，減算の対象となりますので，該当 する事業者は請求時に適切に減算を算定してください。 ○「指導員」「児童指導員」の要件について 児童発達支援事業所及び放課後等デイサービス事業所は，「指導員又は保育士」の配置 が義務づけられているところです。この指導員については，特段の資格要件等は定めら れておりませんが，「適切かつ効果的な指導及び訓練を行う」ことができる技術・知識を 有する者を配置してください。 なお，「児童発達支援センター」や重症心身障害児を対象とする児童発達支援事業所に ついては，「児童指導員」の配置が必要となります。福祉・社会・教育・心理のいずれか に関する大学卒業資格，教員資格又は２年以上の児童福祉施設での実務経験（３年未満 の場合は高等学校卒業資格が必要）のいずれかを満たすことがその要件となります。指 定申請時には資格証書又は実務経験証明書を添付してください。要件を満たさない者に ついては，児童指導員の員数に算入することができませんので，御留意ください。 ○「機能訓練担当職員」について 基準上の機能訓練担当職員については，「理学療法士、作業療法士、言語聴覚士及び心 理指導担当職員」とされています。「心理指導担当職員」とは ，「学校教育法（昭和二十 二年法律第 26 号）の規定による大学の学部で心理学を専修する学科若しくはこれに相当 - 22 - する課程を修めて卒業した者であって、個人及び集団心理療法の技術を有する者」です。 これについて本県では，心理学部又は他学部で教育心理学，社会心理学，発達心理学等 の心理学に相当する諸科学のいずれかを専攻し，学士号以上を取得した者としています。 ○「専任（「専ら提供に当たる」「専ら従事する」）」と「常勤」について 「専任」とは，事業所のサービス提供時間を通じてほかの職務に従事しないことを言 います。職員の常勤・非常勤の別は問いません。 例えば，児童発達支援管理責任者については，「専ら従事する」とされているので，そ の他の事業に従事したり，指導員など他職種との兼務を行うことはできません。ただし， 基準上の指導員の員数に算入できないだけで，実際の処遇に参加することは可能です。 また，「常勤」とは，その職員の勤務時間が，その事業所で常勤職員が勤務すべき時間 数に達していることを言います。この勤務時間には，障害者自立支援法や介護保険法の 指定事業所等，併設される他法の福祉サービスに従事している時間も含めることが出来 ます。例えば，常勤職員の勤務時間を週４０時間と定めている事業所で，週３０時間を 児童発達支援に従事し，１０時間を介護保険の訪問介護事業に従事している職員は，３ ０時間＋１０時間＝４０時間となるため，常勤と判定されます。 なお，常勤職員の勤務時間は「３２時間を下回る場合は３２時間を基本とする」とさ れていることから，原則として３２時間以上の勤務時間を設定してください。 ○児童発達支援管理責任者の「常勤・専任」について 児童発達支援センター以外の事業所においては，児童発達支援管理責任者は常勤かつ 専任である必要があります。そのため，直接処遇職員はもちろん，生活介護等の他のサ ービスのサービス管理責任者を兼務することはできません。 一方，児童発達支援センターの児童発達支援管理責任者は，常勤・専任の規定はない ので，サービス管理責任者や相談支援専門員と兼務することができます。施設長と兼務 することもできますが，ただしこの場合は，児童発達支援管理責任者専任加算の算定は できませんので注意してください。 ○サービス提供単位の考え方について 児童発達支援及び放課後等デイサービスは，「単位」を設定することができます。単位 とは「クラス」のようなもので，同時に，一体的に提供される支援の単位を言います。 例えば，午前と午後とで別の障害児に対して指定児童発達支援を提供するような場合， ２つの単位をおいているものとみなされ，それぞれに人員の配置が必要となります。こ - 23 - の場合でも，個々の障害児の状況によって，複数の単位で同一児童に対する支援を行っ ても差し支えありません。平日と休日で異なるサービス提供時間を設定している場合に ついても，平日クラスと休日クラスとしてそれぞれのサービス提供時間を運営規定に明 記してください。 なお，定員規模や定員超過減算の判定については，事業所全体の１日の定員数・利用 者数で判定することになりますので，注意してください。 ○「多機能型」の取扱いについて 多機能型とは，同一敷地内において複数の事業所が複数の指定通所支援を実施する事 業所のことです。それぞれの事業に定員を設定することが難しい場合，事業ごとに区別 せず定員を設定でき，人員・設備についても兼務・兼用を行うことができます。例えば， 児童発達支援と放課後等デイサービスを一つの単位（クラス）で行う事業所の場合，指 導員２名で就学児と未就学児を合わせて１０名まで同時に受け入れることが出来ます。 この場合の報酬は，当該多機能型事業所において行う指定通所支援の利用定員の合計 により算定することになりますが，上記の多機能型特例の適用を受けずに運営する事業 所にあっては，同一敷地内でもそれぞれの定員で報酬を算定することが可能です。また， 重心対象の事業所と特定なしの事業所についても，それぞれに人員・設備が確保され， 運営が完全に独立している場合には，別々に定員規模を算定することができますので， 御留意ください。 ○職員の欠勤について 児童発達支援事業所の「保育士又は指導員」や児童発達支援センターの「児童指導員 又は保育士」については，サービス提供時間を「通じて」の配置が必要となりますので， 職員が病欠や年休（有給休暇等）により基準数を割り込むことのないよう，余裕をもっ た人員配置体制をとってください。また，児童発達支援管理責任者等の常勤による配置 が義務づけられている職種については，暦月で１月を超えない範囲での欠勤のみ認めら れ，それ以上の欠勤については速やかに代替職員を確保する必要があります。 - 24 - ６．みなし指定事業者の行う手続きについて 整備法附則第２２条の規定により，旧知的障害児通園施設及び旧児童デイサービス事 業所は，平成２４年４月１日より指定通所支援のみなし指定を受けています。しかし， 指定の効力は１年間とされており，失効までに指定申請手続きを行う必要があります。 （１）指定の手続きについて 通常の申請の手続きと同様に行っていただく必要があります。「２ 指定・設置認可申 請の流れ」を参照してください。実地確認は省略しますが，３ヶ月程度の審査期間を頂 く必要がありますので，平成２４年１２月末までには申請書を御提出ください。 また，業務の煩雑化を避けるため，平成２４年度内に事業所の児童発達支援センター 化を希望する法人や，保育所等訪問支援の追加指定を希望する法人は，それらの申請行 為も同時に行っていただきますようお願いいたします。 （２）廃止届の提出について みなし指定を受けた事業所は，児童発達支援と放課後等デイサービスの両方の指定を 受けていますが，（１）の手続きを行うのと同時に，実施しない支援について廃止届を提 出してください（詳しくは次章の「（２）廃止・休止について」を参照）。 例えば，未就学児に対する支援を実施しない事業者については，児童発達支援事業の 廃止届が必要となります。この際に，万が一，就学年齢以前の利用者がいる場合は，平 成２５年度以降の利用先を確保する等の適切な調整を行ってください。 （３）審査について 全ての事業者の審査を今年度末までに完了する予定ですが，万が一，年度末までに審 査が完了しない場合についても，児童福祉法第２１条の５の１６に基づき，審査が完了 されるまでの期間はみなし指定の期間は伸延されることとされております。 また，児童発達支援事業の協力医療機関や地域連携等，新たに基準省令に位置づけら れた規定については，申請までの間に充足できるよう準備を行ってください。 審査終了後，指定通知書を発出することになりますが，事務処理の関係上，申請日に 関わらず全ての事業所の指定・廃止の効力は平成２５年４月１日より有効となりますの で，あらかじめ御了承ください。 - 25 - ７．その他の申請・届出について （１）変更届 以下のいずれかに変更があった場合には，「変更届（様式第２号）」の提出が必要とな ります。 １ 事業所（施設）の名称 ２ 事業所（施設）の所在地（設置の場所） ３ 申請者（設置者）の名称 ４ 主たる事務所の所在地 ５ 代表者の氏名及び住所 ６ 定款・寄付行為等及びその登記簿の謄本又は条例等（当該指定に係る事業に関する ものに限る。） ７ 医療法第７条の許可を受けた病院又は診療所であること ８ 事業所（施設）の平面図及び設備の概要 ９ 事業所（施設）の管理者の氏名及び住所 10 事業所（施設）の児童発達支援管理責任者の氏名及び住所 11 主たる対象者 12 運営規程 13 障害児（入所・給付）費の請求に関する事項 14 協力医療機関の名称及び診療科名並びに当該協力医療機関との契約内容 （２）廃止・休止について 事業を廃止・休止する場合は ，「廃止・休止・再開届（様式第３号 ）」に加えて ，「障 害児通所支援事業等廃止(休止)届」の提出が必要となります。また，児童発達支援セン ターの場合は児童福祉施設であるため，「児童福祉施設廃止・休止承認申請書」も提出し てください。平成２４年４月１日より，廃止・休止を行う場合は，事前の届出が必要と なりましたので，注意してください。届出に当たっては，現在の利用者に対し，他の障 害児通所支援事業者その他関係者との連絡調整その他の便宜の提供したことが分かる資 料を添付してください。 - 26 - （３）業務管理体制届出書について 新たに事業を開始する法人は，法令遵守（コンプライアンス）に係る体制を「業務管 理体制届出書」として都道府県に提出する必要があります。また，体制に変更があった 場合については，その都度，変更届を提出する必要がありますので御留意ください。 詳細については，徳島県ホームページに掲載していますので，参考にしてください。 http://www.pref.tokushima.jp/docs/2012081000013/ （４）福祉・介護人材の処遇改善（特別）加算の申請について 平成２４年度報酬改定により，新たに直接処遇に携わる職員の賃金アップに充当する ことを目的とし，福祉・介護人材の処遇改善（特別）加算が新設されました。事業の開 始と同時に申請を行うことで，事業の開始日より直ちに算定を行うことができます。 詳細については，徳島県ホームページに掲載していますので，参考にしてください。 http://www.pref.tokushima.jp/docs/2012051000180/ - 27 - 障害児（入所・給付）費の請求に関 する事項 協力医療機関の名称及び診療科 14 名並びに当該協力医療機関との 契約内容 13 ○ ○ 12 運営規程 ○ 事業所の児童発達支援管理責任 者管理責任者の氏名及び住所 10 ○ ○ 事業所（施設）の管理者の氏名及 び住所 9 11 主たる対象者 ○ 事業所（施設）の平面図及び設備 の概要 ○ 定款・寄付行為等及びその登記簿 6 の謄本又は条例等（当該指定に係 る事業に関するものに限る。） 8 ○ 5 代表者の氏名及び住所 医療法第７条の許可を受けた病院 又は診療所であること ○ 4 主たる事務所の所在地 7 ○ ○ 3 申請者（設置者）の名称 事業所（施設）の所在地（設置の 場所） ○ 1 事業所（施設）の名称 2 付表 変更の 変更の事項 付 表 ○変更届に必要な書類の一覧 ○ ○ ○ ○ 運 営 規 程 人定 登款 記又 簿は 寄 付 行 為 ○ ○ ○ ○ 法 、 ○ 参考様式２ 設 備 ・ 備 品 一 覧 表 △ △ （平面図 （設備・備品 を変更し を変更した 場合） た場合） ○ 参考様式１ （既存図） 平 面 図 者児 の童 経発 歴達 書支 援 管 理 責 任 実 務 経 験 証 明 書 ○ ○ ○ 参考様式３ 参考様式３ 参考様式７ 管 理 者 の 経 歴 書 ○ 資格の証書 等 書従 類業 員 の 資 格 を 証 す る ○ 修了証等 類研 修 の 終 了 を 証 す る 書 ○ ○ 参考様式５ び従 勤業 務者 形等 態の 一勤 覧務 表態 勢 及 ○ ○ 任意様式 組 織 体 制 図 参考様式８ 参考様式９ 当１児 し ５童 な 第福 い２祉 旨項法 の各第 誓号 ２ 約の １ 書規条 定の に５ 該の ○ 契約書等 の協 内力 容医 療 機 関 と の 契 約 任意様式 がと医 分し療 かて法 るのに 証許規 明可定 書をす 等受 る け医 た療 こ機 と関 ○ ○ 写真 事 業 所 内 外 の 写 真 ○ 任意様式 案 内 図 ○ 体制届（様式第５号）の提出で代える 運営規程は変更部分が分かるようにす ること ○ （児童福祉 施設のみ） ○ 研修未了の場合は研修の受講に係る誓 （児童福祉 約書を提出すること 施設のみ） ○ （氏名の変 更のみ） ○ （氏名の変 更のみ） 賃貸物件の場合，賃貸契約書の写し その他必要書類 賃貸物件の場合，賃貸契約書の写し ○ 平面図に変更があった場合は「平面 （児童福祉 図」，設備に変更があった場合は「設備・ 施設のみ） 備品一覧表」を添付すること 児 童 福 祉 施 設 変 更 届 出 書 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ 障 害 児 通 所 支 援 事 業 等 変 更 届 ８．各種申請・届出書類の記載例について 以下では，指定申請書等の記載例を掲載します。関係書類作成上の参考としてくださ い。なお，あくまで記載例ですので，実際の申請に当たっては，事業所の状況に応じて 分かりやすく作成していただきますようお願いします。 ※提出が必要な全ての書類について記載例を掲載しているわけではありません。記載例 の掲載がない書類については，任意の様式により作成してください。 - 29 - （様式例第１ 様式例第１号） 申請する支援種別を○ で囲んでください 受付番号 障害児通所支援 指定申請書 障害児入所支援 徳島県知事 殿 申請者 （設置者） 所在地 名 称 代表者 平成２４年 ２月 １日 印鑑証明書の印（届出印）と 同じものを使用してください。 徳島県徳島市万代町１丁目１番地 社会福祉法人万代福祉会 理事長 徳島 太郎 印 児童福祉法に規定する障害児（通所・入所）支援に係る指定を受けたいので下記のとおり関係書類を添えて申請し ます。 フ リ ガ ナ 名 称 シャカイフクシホウジンバンダイフクシカイ 社会福祉法人万代福祉会 （ （郵便番号 ７７０ ― ９０４１ ） 申 請 主たる事務所の所在地 徳島県徳島市万代町１丁目１番地 者 法人である場合その種別 社会福祉法人 電話番号 088-○○○-○○○○ 設 連絡先 ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ bandaifukusikai@***.**.**.** 置 者 代表者の職・氏名 職 名 理事長 ） 代表者の住所 フ リ ガ ナ 法人所轄庁は，社会福祉法 人，公益法人，医療法人，NPO 法人は県とし，営利法人は「法 務局等」としてください。 法人所轄庁 ＦＡＸ番号 徳島県 088-○○○-○○○○ フ リ ガ ナ 氏 名 トクシマ タロウ 徳島 太郎 「法人本部」の所在地，電話番 号，FAX番号，メールアドレスを記 載してください。 （郵便番号 ７７０ ― ９０４１ ） 徳島県徳島市万代町△丁目△番地 事業所の名称は正確に記載して ください（ここに記載されている名 ジドウハッタツシエンジギョウショスダチッコ 称が正式名称となります。）。 名 称 児童発達支援事業所すだちっ子 指 定 （郵便番号 ７７０ ― ９０４１ ） を 施設又は事業所の所在地 徳島県徳島市万代町○丁目○番地 受 け 電話番号 088-○○○-○○○○ Ｆ Ａ Ｘ 番 号 088-○○○-○○○○ 連絡先 よ ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ sudachikko@***.**.**.** う 様 式 事業等の種別 指定申請する事業等の支援開始年月日 と す 付表２ 児童発達支援 る 付表４ 今回新たに申請す 平成24年4月1日 放課後等デイサービス 付表６ 事 る事業を記入して 業 同一施設内において行う事業等の種類 事 業 者 番 号 ください。 等 の 種 類 「事業所」の所在地，電話番号， FAX番号，メールアドレスを記載 してください。 添付する付表を記 入してください。 備 考 すでに児童福祉法の指定を受けている事業につ （備考） いては，ここに記載してください。 １ 「受付番号」欄には記載しないでください。 （※児童福祉法以外の法律で指定を受けている ２ 「法人である場合その種別」欄には、申請者が法人である場合に、「社会福祉法人」「医療法人」「社団法人」「財団法人」「株式会社」「有 事業については，「別紙」に記載します。） 限会社」等の別を記載してください。 ３ 「法人所轄庁」欄には、申請者が認可法人である場合に、その主務官庁の名称を記載してください。 ４ 「同一所在地において行う事業等の種類」欄には、今回申請をするもの及び既に指定を受けているものについて事業の種類を記載してください ５ 「事業所番号」欄には、申請を行う都道府県等において既に事業所としての指定を受け、番号が付番されている場合に、その事業 所番号を記載してください。複数の番号を有する場合には、適宜様式を補正して、その全てを記載してください。 （別紙） 別紙） 他の法律において 法律において既 において既に指定を 指定を受けている事業等 けている事業等について 事業等について 法律の名称 障害者自立支援法 指定年月日 平成23年4月1日 3 指定事業所番号 6 1 0 児童福祉法以外の法律で指定を受けている場合 は，法律の名称・指定年月日・指定事業所番号を 記入してください 0 0 0 0 0 0 付表２ 児童発達支援事業所（児童発達支援センターであるものを除く）の指定に係る記載事項 主たる対象を記入すること。 受付番号 主として通わせる児童の障害の種別 （ 特定無し ） （「特定無し」又は「重症心身障害児」） 事 業 所 （郵便番号 ７７０ ― ９０４１ ） 所在地 連絡先 フリガナ 管 理 者 ジドウハッタツシエンジギョウショスダチッコ 児童発達支援事業所すだちっ子 フリガナ 名 称 氏 名 徳島県徳島市万代町○丁目○番地 088-○○○-○○○○ 電話番号 ＦＡＸ番号 088-○○○-○○○○ （郵便番号 771-1402） アワ ハナコ 阿波 花子 住 所 徳島県阿波市吉野町西条大西４−１ 管理者が兼務する施設・ 事業所名，役職及び勤務 事業所等の名称 万代ケアセンター 時間を明記する。 兼務する職種及び 管理者 勤務時間等 ９時から１８時まで 当該支援の実施について定めてある定款又は条例等 第２条第２項第６号 （郵便番号 770-0847） 児童発達支 フリガナ シコク サブロウ 援管理責任 住所 徳島県徳島市幸町２丁目５ 氏 名 四国 三郎 者 児童発達支援管理責任者 指導員 保育士 機能訓練担当職員 従業者の職種・員数 兼務 兼務 兼務 兼務 専従 専従 専従 専従 常勤（人） 2 1 1 従業者数 非常勤（人） 2 児童発達支援と放課後等デ 備 考 基準上の必要人数（人） イサービスを同じ時間に一体 看護師 児童指導員 嘱託医 的に提供する場合，従業者 兼務 兼務 兼務 専従 専従 専従 は同時に両方の支援を実施 常勤（人） することになるため，原則とし 従業者数 勤務体制一覧表の内容と一致し 非常勤（人） て「兼務」と記入すること。 備 考 ているか確認すること 基準上の必要人数（人） 設備 指導訓練室 有 ・ 無 主な掲示事項 営業日とサービス提供時 営業日 月曜日～土曜日 ただし，年末年始（１２月２９日～１月３日）は除く 間は運営規程の内容と サービス提供時間（送迎時間を除く）（① 14:00～18:30 ② 9:00～17:00 ） 営業時間 一致させること。 利用定員 １０人 利用料 市町村の定める額 「第三者評価」は，苦情解 その他の費用 おやつ代５０円，教材費２００円 決の第三者委員とは異な 送迎サービス 有 ・ 無 実施サービス るので注意 第三者評価の実施状況 している ・ していない その他参考となる事項 四国 三郎 苦情解決の措置概要 窓口（連絡先） 088-○○○-○○○○ 担当者 その他 協力医療機関 名 称 主な診療科名 小児科 ○○小児クリニック 多機能型実施の有無 有 ・ 無 当該事業所の他の職務又は同一敷地 内の他の事業所又は施設の従業者との 兼務（兼務の場合記入） 一体的に管理運営される他の事業所 別添のとおり（定款及び登記簿謄本又は条例等、事業所平面図、経歴書、運営規程、障害 児等からの苦情を解決するために講ずる措置の概要、勤務体制・形態一覧表、資産状況 実費徴収を行う金額を記載す 添付書類 （貸借対照表・財産目録等）、設備・備品等一覧表、協力医療機関との契約内容がわかる る。運営規程の内容と一致させ もの） ること。 （備考） なお，項目が多岐にわたる場合 は「運営規程に定めるとおり」と １．「受付番号」「基準上の必要人数」欄には、記載しないでください。 しても差し支えありません。 ２．記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください。 ３．「併設する施設の名称及び概要」欄には、施設の目的及び提供するサービスの内容等を記載してください。 ４．「主な掲示事項」欄には、その内容を簡潔に記載してください。 ５．「その他の費用」欄には、保護者等に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記載し てください。 付表４ 放課後等デイサービス事業所の指定に係る記載事項 受付番号 事 業 所 （郵便番号 ７７０ ― ９０４１ ） 所在地 連絡先 フリガナ 管 理 者 ジドウハッタツシエンジギョウショスダチッコ 児童発達支援事業所すだちっ子 フリガナ 名 称 氏 名 徳島県徳島市万代町○丁目○番地 088-○○○-○○○○ 電話番号 ＦＡＸ番号 088-○○○-○○○○ （郵便番号 771-1402） アワ ハナコ 住 所 阿波 花子 徳島県阿波市吉野町西条大西４−１ 管理者が兼務する施設・ 事業所名，役職及び勤務 時間を明記する。 事業所等の名称 万代ケアセンター 兼務する職種及び 管理者 勤務時間等 ９時から１８時まで 当該支援の実施について定めてある定款又は条例等 第２条第２項第６号 （郵便番号 770-0847） 児童発達支 フリガナ シコク サブロウ 住所 援管理責任 氏 名 四国 三郎 徳島県徳島市幸町２丁目５ 者 児童発達支援管理責任者 機能訓練担当職員 指導員 保育士 従業者の職種・員数 兼務 兼務 兼務 兼務 専従 専従 専従 専従 1 1 常勤（人） 2 従業者数 非常勤（人） 2 備 考 児童発達支援と放課後等デ 基準上の必要人数（人） 設備 指導訓練室 有 ・ 無 イサービスを同じ時間に一体 勤務体制一覧表の内容と一致 的に提供する場合，従業者 主な掲示事項 しているか確認すること 営業日 月曜日～土曜日 ただし，年末年始（１２月２９日～１月３日）は除く は同時に両方の支援を実施 サービス提供時間（送迎時間を除く）（① 14:00～18:30 ② 9:00～17:00 ） することになるため，原則とし 営業時間 て「兼務」と記入すること。 利用定員 １０人 営業日とサービス提供時 利用料 市町村の定める額 間は運営規程の内容と 「第三者評価」は，苦情解 その他の費用 おやつ代５０円，教材費２００円 一致させること。 決の第三者委員とは異な 実施サービス 送迎サービス 有 ・ 無 るので注意 第三者評価の実施状況 している ・ していない 四国 三郎 その他参考となる事項 苦情解決の措置概要 窓口（連絡先） 088-○○○-○○○○ 担当者 その他 多機能型実施の有無 有 ・ 無 当該事業所の他の職務又は同一敷地 内の他の事業所又は施設の従業者との 兼務（兼務の場合記入） 一体的に管理運営される他の事業所 添付書類 （備考） 別添のとおり（定款及び登記簿謄本又は条例等、事業所平面図、経歴書、運営規程、障害 児等からの苦情を解決するために講ずる措置の概要、勤務体制・形態一覧表、資産状況 （貸借対照表・財産目録等）、設備・備品等一覧表） 実費徴収を行う金額を記載す １．「受付番号」「基準上の必要人数」欄には、記載しないでください。 る。運営規程の内容と一致させ ２．記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください。 ること。 ３．「併設する施設の名称及び概要」欄には、施設の目的及び提供するサービスの内容等を記載してください。 なお，項目が多岐にわたる場合 ４．「主な掲示事項」欄には、その内容を簡潔に記載してください。 は「運営規程に定めるとおり」と ５．「その他の費用」欄には、保護者等に直接金銭の負担を求める場合のサービス内容について記載し しても差し支えありません。 てください。 付表６ 障害児通所支援事業所に係る多機能型による 事業を実施する場合の記載事項(総括表) その１ ※多機能型事業実施時は各付表とこの表を併せて提出してください。 受付番号 フリガナ 名 称 事 業 所 ジドウハッタツシエンジギョウショスダチッコ 児童発達支援事業所すだちっ子 事業所の名称，所在地 等を記載してください。 （郵便番号 ７７０ ― ９０４１ ） 所在地 徳島県徳島市万代町○丁目○番地 連絡先 電話番号 088-○○○-○○○○ ＦＡＸ番号 088-○○○-○○○○ （注）多機能型による他の事業所については、下欄に記載すること。 フリガナ 名 称 事 業 所 2 （郵便番号 ― ） 所在地 連絡先 フリガナ 名 称 事 業 所 3 「従たる事業所」等，本体施設と 別の場所に拠点を置く場合に記 入。そうでない場合は空欄として ください。 （郵便番号 ― ） 所在地 連絡先 フリガナ 名 称 事 業 所 4 ＦＡＸ番号 電話番号 （郵便番号 － ） 所在地 連絡先 フリガナ 名 称 事 業 所 5 ＦＡＸ番号 電話番号 （郵便番号 － ） 所在地 連絡先 フリガナ 管 理 者 ＦＡＸ番号 電話番号 氏 名 ＦＡＸ番号 電話番号 アワ ハナコ 住 所 阿波 花子 （郵便番号 771-1402） 徳島県阿波市吉野町西条大西４−１ 当該事業所で兼務する他の職種（兼務の場合のみ記入） 万代ケアセンター 他の事業所又は施設の従業 事業所等の名称 者との兼務 兼務する職種 管理者 （兼務の場合のみ記入） 及び勤務時間等 ９時から１８時まで 主たる対象と する障害の種 類 無し 難聴 重症心身障害 「従たる事業所」及び同日・同時 間帯に「サービス単位」を導入し ているかの有無を記入。どちらも ない場合は「無」に○を記入。 その他 ○ 児童発達支援 実施事業 サービス単位 有 無 医療型児童発達 支援 放課後等デイ サービス単位 有 無 ○ 主たる事業所 従たる事業所 保育所等訪問 支援 ○ 定員（人） 合計 児童発達支援 医療型児童発 保育所等訪問 放課後等デイ 達支援 支援 合計 10 10 10 10 10 10 主たる事業所 従たる事業所 それぞれの支援の定員数と合計 定員数を記入。児童発達支援と 放課後等デイサービスを定員の 区分なく１０名で行う場合は，こ の例のように記載してください。 付表６ その２ 受付番号 従 業 者 の 職 種 ・ 員 数 児童発達支援 医師 管理責任者 （嘱託医含む） 児童指導員 保育士 指導員 看護師 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 従業者数 常勤（人） 1 1 2 非常勤（人） 合 計 2 備考 基準上の必要人数（人） 主 常勤（人） た 従業者数 非常勤（人） る 事 備考 業 所 基準上の必要人数（人） 1 1 2 2 従 常勤（人） た 従業者数 非常勤（人） る 事 備考 業 所 基準上の必要人数（人） 理学療法士又 は作業療法士 多機能型事業所全体の従業員の数を記載してく ださい。同じ１つの多機能型事業所の児童発達 支援と放課後等デイサービスにのみ従事する職 員は，それぞれの付表では「兼務」で計算し，こ の表では１名の「専従」職員として記載してくださ 機能訓練担当 言語聴覚士い。 栄養士 調理員 訪問支援員 職員 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 専従 ※兼務 常勤（人） 従業者数 非常勤（人） 合 計 常勤換算後の人数（人） 基準上の必要人数（人） 主 常勤（人） た 従業者数 非常勤（人） る 事 常勤換算後の人数（人） 業 所 基準上の必要人数（人） 従 常勤（人） た 従業者数 非常勤（人） る 事 常勤換算後の人数（人） 業 所 基準上の必要人数（人） （備考） １．「受付番号」「基準上の必要人数」欄には、記載しないでください。 ２．記入欄が不足する場合は、適宜欄を設けて記載するか又は別葉に記載した書類を添付してください。 ３．児童発達支援又は放課後等デイサービスに単位を導入する場合には、適宜欄を設けて記載するか又は別葉にサービス単位ごとの 定員を記載してください。 児童発達支援事業所すだちっ子 備考１ 各室の用途及び面積を記載してください。 ２ 当該事業所 の専用部分と他の事業所等との共用部分がある場合はそれぞれ色分けする等して使用関係を分かり易く表示してください。 ・平面図の内容は，指定予定日のものとしてください（申請日時点のものではありません。）。 ・平面図は，「各室の用途が分かるもの」としてください。特に，設備基準として必要になる室（指導訓 練室等）については，どこにあるか分かるようにしてください。 ・建物平面図が分かる既存資料の提出で代えることができます。 ※記載に当たっての注意事項 事業所の名称 平面図 （参考様式１） （参考様式２） 設備･備品等一覧表 設備の概要 サービス提供上配慮 すべき設備の概要 支援の種類（ 児童発達支援・放課後等デイサービス ） 事業所名 （ 児童発達支援事業所すだちっ子 ） 設備基準上適合すべき項目等についての状況 適合の可否 指導訓練室 ・障害児に対する療育を行う室として整備。 ・感覚統合療法を中心に支援を提供するため， ボールプール等の療育器具を搬入・設置済。 ・指導訓練室の近辺に階段があるため， 階段前に鍵のかかる柵を設置している。 非常災害設備等 消火器具２ 誘導灯１ 設備基準上必要な室の状況につ いて具体的に記載してください。 ※平成○年○月○日に○○消防署に届出済 火災等の非常災害に対する設備に ついて記載すること。消防署への届 出を行った場合は日時を記載。 室名 備品の品目及び数量 指導訓練室 遊び台１ 遊び坂３ ボールプール１ トランポリン１ ホワイトボード２（大・小） 絵カード４種 スケジュールポケット１ 知能検査用具５（K式，田中ビネー他） フラップバルーン１ ソフトマット１ ・・・・・ 学習室 学習机４ 補強背付き椅子１０ ・・・・・ 相談室（談話室） 応接セット１ ホワイトボード（大）１ 各室に備えられた備品について 具体的に記載すること。 ・・・・・ 備品台帳等，備品の状況が分か る資料がある場合は，「別紙を参 ・・・・・ 照」と記載し，別添資料による説 明でもかまいません。 事務室 ・・・・・ 備考 １ 申請する支援の種類に関して、基準省令で定められた設備基準上適合すべき項目のうち、 「居室面積等一覧表｣に記載した項目以外の事項について記載してください。 ２ 必要に応じて写真等を添付し、その旨を合わせて記載してください。 ３ ｢適合の可否｣欄には、何も記載しないでください。 ※記載に当たっての注意事項 ・表に収まりきらない場合は，表を拡張するか，又は別紙により 記載してください。 居室面積等一覧表 室 名 床面積 写 真 支援種別 指導訓練室 ○○．○㎡ 写真１～６ 共用 学習室 ○○．○㎡ 写真７・８ 放課後等デイサービス 相談室（談話室） ○○．○㎡ 写真９ 共用 事務室 ○○．○㎡ 写真１０ 共用 洗面所 ○○．○㎡ 写真１１ 共用 便所 ○○．○㎡ 写真１２ 共用 ※記載に 記載に当たっての注意事項 たっての注意事項 ・各室の名称と面積が分かる形で作成してください。 ・指定申請書に添付していただく写真のうち，どれがどの室に当たるかが分かる ように作成してください。 ・複数の支援を実施する場合は，共用部分と専用部分が分かるように作成してく ださい。 （参考様式３） 児童発達支援管理責任者経歴書 事 業 所 の 名 称 児童発達支援事業所すだちっ子 フリガナ シコク サブロウ 管理者と児童発達支援管理責任者経歴書 生年月日 昭和○○年○月○日 氏 名 四国 三郎 がそれぞれ必要です。 ※兼務の場合は「管理者兼児童発達支援 （郵便番号770-0847） 住 所 徳島県徳島市幸町２丁目５ 管理責任者経歴書」として１枚にしても可と します。 088-○○○-○○○○ 電話番号 主な職歴等 管理者又は児童発達支援管理責 年 月 ～ 年 月 勤務先等 職務内容 任者の自宅の住所と電話番号を 昭和○○年○月 社会福祉法人万代福祉会 記載してください。 児童指導員 ～昭和○○年○月 知的障害児通園施設万代園 昭和○○年○月 ～平成○○年○月 社会福祉法人万代福祉会 知的障害児通園施設万代園 主任児童指導員 平成○○年○月 ～平成○○年○月 社会福祉法人万代福祉会 万代ケアセンター サービス管理責任者 平成○○年○月 ～平成２４年４月 社会福祉法人万代福祉会 知的障害児通園施設万代園 療育支援係長 平成２４年４月～ 社会福祉法人万代福祉会 児童発達支援事業所すだちっ子 児童発達支援管理責任者 福祉や関連業務に就労した後の 職歴について具体的に明記してく ださい。 資格取得年月日は証書の交付日 等と一致しているか確認してくだ さい。 また，記載する資格は職務に関 連するもののみでかまいません。 職務に関連する資格 資格の種類 ・児童指導員任用資格 ・社会福祉士 資格取得年月日 ・昭和○○年○月○○日 ・平成○○年○月○○日 児童発達支援管理責任者は， 「児童発達支援管理責任者研 備考（研修等の受講の状況等） 修」と「相談支援従事者研修」の ・相談支援従事者初任者研修２ 平成○○年受講済受講状況について記載してくださ ・児童発達支援管理責任者研修 平成２４年受講予定 い。 備考１ 住所・電話番号は、自宅のものを記載してください。 ２ 「○○○」は、「管理者」又は「児童発達支援管理責任者」と記載してください。 ３ 当該管理者が管理する事業所が複数の場合は、「事業所の名称」欄を適宜拡張して、その全てを記載してください。 （参考様式４） 障害児又はその 障害児又はその保護者 はその保護者からの 保護者からの苦情 からの苦情を 苦情を解決するために 解決するために講 するために講ずる措置 ずる措置の 措置の概要 支援の種類 事業所名 児童発達支援・ 児童発達支援・放課後等デイサービス 放課後等デイサービス 児童発達支援事業所すだちっ 児童発達支援事業所すだちっ子 すだちっ子 措 置 の 概 要 １ 障害児又はその保護者からの相談又は苦情等に対応する常設の窓口（連絡先）、担当者 ◎ 相談，苦情に関する常設窓口として，児童発達支援管理責任者を苦情受付担当者として いる。また，担当者が不在の場合には，苦情解決責任者である管理者をはじめ，事業所の誰 もが対応できるように，苦情管理対応シートを作成し，担当者に確実に引き継ぐ体制として いる。 ・苦情受付担当者 児童発達支援管理責任者 四国三郎 ・苦情受付責任者 管理者 阿波花子 ・電話 088-○○○-○○○○ ファクシミリ 088-○○○-○○○○ ◎ 障害児又はその保護者からの苦情に適切に対処するため，当事業所関係者及び利用者以 外の中立・公正な「第三者委員」を設置し，双方の間に入って助言を行い，話し合いに立ち 会う等，積極的な役割を担っていただく予定である。 第三者委員 ○○太郎 （社会福祉法人○○会 監事） ○○次郎 （○○大学社会福祉学部 准教授） ○○三郎 （○○町手をつなぐ育成会 会長） 苦情窓口，担当者を記載すると ともに，苦情解決第三者委員会 を設置している場合には，その 内容について記載してくださ ◎ 苦情又は相談があった場合，利用者の状況を詳細に把握するよう，必要に応じ，状況の い。 聞き取りのための訪問を実施し，事情の確認を行う。 ◎ 苦情受付担当者は，把握した状況を苦情受付責任者とともに検討し，対応を決定する。 ◎ 対応方法に基づき，必要に応じて関係者への連絡調整を行うとともに，利用者へは必ず 対応方法を含めた結果報告を行う（時間を要する内容もその旨を翌日までに連絡する。） ２ 円滑かつ迅速に苦情を解決するための処理体制・手順 ※具体的な対応方針 詳細は，別添「児童発達支援事業所すだちっ子 苦情解決マニュアル」のとおり ３ その他参考事項 マニュアル類がある場合は添 付してください。 当事業所において，処理し得ない内容についても，適切な対応方法を利用者の立場に立っ て検討し，対応する。 備考 上の事項は例示であるので、これにかかわらず適宜項目を追加し、その内容について具体的 に記載してください。 D D 指導員 指導員 名 ab ⑤ ⑤ ⑤ ⑤ ⑤ ⑤ ⑤ ② ② ⑤ ② ② ① ① ab ① 月 日 ① 2 1 ② ⑤ ⑤ ② ② ① ① ab ③ 火 3 ⑤ ⑤ ② ② ② ① ① cd ② 水 4 ⑤ ② ② ⑤ ② ① ① cd ④ 木 5 ② ② ⑤ ⑤ ② ① ① e ① 金 6 ④ ④ ③ ③ ⑤ ⑤ ⑤ e ④ 土 7 ⑤ ⑤ ⑤ ⑤ ⑤ ⑤ ⑤ 日 8 ② ② ⑤ ② ② ① ① 月 9 9:00 13:00 12:00 ～ ～ ～ 14:00 11:00 ～ ② ～ 18:00 ⑤ ② ② ⑤ ② ① ① 木 12 ～ ～ ～ ⑤ ⑤ ② ② ② ① ① 水 11 ④ ④ ③ ③ ⑤ ⑤ ⑤ 土 14 20:00 13:00 ② ② ⑤ ⑤ ② ① ① 金 13 ③ ⑤ ⑤ ⑤ ⑤ ⑤ ⑤ ⑤ 日 15 ② ② ⑤ ② ② ① ① 月 16 ⑤ ⑤ ② ② ② ① ① 水 18 13:00 8:00 ② ⑤ ⑤ ② ② ① ① 火 17 ～ ～ ～ ～ ⑤ ② ② ⑤ ② ① ① 木 19 ④ ④ ③ ③ ⑤ ⑤ ⑤ 土 21 17:00 12:00 ② ② ⑤ ⑤ ② ① ① 金 20 ⑤ ④ ⑤ ⑤ ⑤ ⑤ ⑤ ⑤ ⑤ 日 22 ② ② ⑤ ② ② ① ① 月 23 ⑤ ⑤ ② ② ② ① ① 水 25 ⑤ ② ② ⑤ ② ① ① 木 26 ② ② ⑤ ⑤ ② ① ① 金 27 ④ ④ ③ ③ ⑤ ⑤ ⑤ 土 28 勤務形態を記載してください。施設の勤務形態が ※記載に 記載に当たっての注意事項 たっての注意事項 複雑で，記載しづらい場合については，欄を拡張す (記載例１－勤務時間 ①８：３０～１７：００、②１６：３０～１：００、③０：３０～９：００、④休日) る等してもかまいません。 ～ ～ 19:00 14:00 休日又は他施設の 勤務日等 15:00 10:00 ５ 施設において使用している勤務割表等により、職種、勤務形態、氏名及び当該業務の勤務時間が確認できる場合は、その書類をもって添付書類として差し支えありません。 ４ 当該事業所・施設に係る組織体制図を添付してください。 ※複数単位実施の場合、その全てを記載してください。 32 32 32 32 40 40 40 40時間／週 常勤職員が通常 勤務すべき時間 ・勤務体制表の作成に当たっては，基準や加算の要件を満たしているか を確認してください。例えば，この例の場合，月～金曜日までは３名の配 ３ 職種ごとに下記の勤務形態の区分の順にまとめて記載し、｢週平均の勤務時間｣については、職種ごとのＡの小計と、Ｂ～Ｄまでを加えた数の小計の行を挿入してください。 置があるので指導員加配加算の要件を満たしますが，土曜日は２名し 勤務形態の区分 Ａ：常勤で専従 Ｂ：常勤で兼務 Ｃ：常勤以外で専従 Ｄ：常勤以外で兼務 かいない時間があるので，加算の要件を満たしません。 ※常勤職員の勤務すべき「１週間の勤務時間数」については，右下の「常勤職員が通常勤務すべき時間」欄に時間数を記入してください。 (記載例２－サービス提供時間ａ９：００～１２：００、ｂ１３：００～１６：００、ｃ１０：３０～１３：３０、ｄ１４：３０～１７：３０、ｅ休日) 「勤務形態」欄に勤務時間を記入の上，その番号を記載してください。 128 128 128 128 160 160 160 ４週の合 週平均の 計 勤務時間 就業規則で定める常勤職員 の１週間に勤務すべき時間数 を記載してください。 ② ⑤ ⑤ ② ② ① ① 火 24 第 ４ 週 ２ 申請する事業に係る従業者全員（管理者を含む。）について、４週間分の勤務すべき時間数を記載してください。勤務時間ごとあるいはサービス提供時間単位ごとに区分して番号を付し、 備考１ ＊欄には、当該月の曜日を記載してください。 ① ② ⑤ ⑤ ② ② ① ① 火 10 第 ３ 週 支援の 支援の種類（ 種類（児童発達支援・ 児童発達支援・放課後等デイサービス 放課後等デイサービス） デイサービス） 事業所名 事業所名 （児童発達支援事業所 （児童発達支援事業所すだちっ 児童発達支援事業所すだちっ子 すだちっ子 ） 従業者の 従業者の勤務の 勤務の体制及び 体制及び勤務形態一覧表（ 勤務形態一覧表（平成２４ 平成２４年 ２４年４月分） 月分） 多機能型事業所は，支援の種類ごとに勤務体制表 を作成してください。ただし，多機能型特例を利用 し，一体的に人員を配置している場合は，１枚の勤 第 １ 週 第 ２ 週 務体制表にまとめてかまいません。 併設する他の施設と兼務している職員は，常勤職 員の判定にその施設の勤務時間を算入できます。 ただし，その場合はその施設の勤務体制表も添付 してください。 三好 長慶 美馬 道子 阿南 次郎 小松 島子 吉野 川子 四国 三郎 阿波 花子 氏 勤務形態 （勤務形態ごとの時間帯を 記載してください。） B B A 保育士 指導員 A 児童発達支援 管理責任者 指導員 B (記載例－２) (記載例－１) 種 管理者 職 勤務 形態 （参考様式５ 参考様式５） （参考様式７） 実 務 経 験 （ 見 込 ） 証 明 書 申請時点で実務経験を満たしており， 見込証明にする必要がない場合は， 徳島県知事 殿 （見込）を打ち消してください。 万代福 ○○○ 号 平成２４年 ２月 １日 施設又は事業所所在地及び名称 徳島県徳島市万代町１丁目１番地 社会福祉法人万代福祉会 知的障害児通園施設万代園 代表者氏名 理事長 徳島 太郎 電話番号 ０８８-○○○-○○○○ 印 下記の者の実務経験は、以下のとおりであることを証明します。 氏 名 現 住 所 施設又は事業所名 四国 三郎 （生年月日 昭和○○年○月○日） 徳島県徳島市幸町２丁目５ 社会福祉法人万代福祉会 知的障害児通園施設万代園 施設・事業所の種別（ 知的障害児通園施設 ） 業 務 期 間 うち業務に従事した日数 昭和○○年○月～平成○○年○月（ ○○年 ○○月間 ） 業務の従事日数についても正確に 記載してください。直接処遇又は相 談支援等に従事していない日数を 職名（ 児童指導員 ）含めることはできません。 ○○○○日間 業 務 内 容 ・昭和○○年○月～昭和○○年○月 児童指導員 ・昭和○○年○月～平成○○年○月 主任児童指導員 直接処遇についていたことが分かるように記載してく （注） １． 施設又は事業所名欄には、知的障害児施設等の種別も記入すること。 ださい。また，保育所や普通学校での勤務を実務経験 ２． 業務期間欄は、証明を受ける者が直接処遇に関する業務を行っていた期間を記入するこ と。（産休・育休・療養休暇や長期研修期間等は業務期間となりません） に算入する場合，加配職員としての勤務や特別支援 学級で障害児の療育に当たっていたことが分かるよう 現在、既に必要とする実務経験期間を満たしている場合は、実務経験証明書作成日までの な内容としてください。 期間または、退職した日までの期間を記入してください。 ３． 証明内容を訂正した場合は、証明権者の職印を押印してください。なお、修正液による訂 正は認められません。 （参考様式６） 児童福祉法第２１条の５の１５第２項各号の規定に該当しない旨の誓約書 平成２４年 ２月 １日 徳島県知事 殿 申請者 申請者は「法人」の主たる事務 所，代表者は代表者個人の住 所を記載してください。 代表者 所在地 名 称 住 所 氏 名 徳島県徳島市万代町１丁目１番地 社会福祉法人万代福祉会 徳島県徳島市万代町△丁目△番地 徳島 太郎 印 当法人（別紙に記載する役員等を含む。）は、下記に掲げる児童福祉法第２１条の５の１５第 ２項各号の規定のいずれにも該当しないことを誓約します。 記 【児童福祉法第２１条の５の１５第２項各号の規定】（一部要約） １ 申請者が都道府県の条例で定める者でないとき。 ２ 当該申請に係る障害児通所支援事業所の従業者の知識及び技能並びに人員が、第２１条の５の１８第 通所と入所で根拠条文が違うため，提出するべき １項の都道府県の条例で定める基準を満たしていないとき。 誓約書が異なりますので，注意してください。 ３ 申請者が、第２１条の５の１８第２項の都道府県の条例で定める指定通所支援の事業の設備及び運営 障害児通所支援事業所 に関する基準に従って適正な障害児通所支援事業の運営をすることができないと認められるとき。 →児童福祉法第２１条の５の１５第２項 ４ 申請者の役員(業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれに準ずる者をいい、相談役、顧問その 他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又はこ 障害児入所施設 れらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。）又は当該申請に係る障害児 →児童福祉法第２４条の９第２項 通所支援事業所を管理する者(以下「役員等」という。）が禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わ り、又は執行を受けることがなくなるまでの者であるとき。 ５ 申請者又は申請者の役員等がこの法律その他国民の保健医療若しくは福祉に関する法律で政令で定め るもの（※）の規定により罰金の刑に処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることがなくなる までの者であるとき。 （※）障害者自立支援法、身体障害者福祉法、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、社会福祉 法、老人福祉法、社会福祉士及び介護福祉士法、介護保険法、精神保健福祉士法 ６ 申請者が、第２１条の５の２３第１項の規定により指定を取り消され、その取消しの日から起算して ５年を経過しない者であるとき。 ７ 申請者の役員等が第２１条の５の２３第１項の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法(平 成5年法律第88号）第１５条の規定による通知があった日前６０日以内に当該取消しの処分を受けた法 人の役員等であった者で、当該取消しの日から起算して５年を経過しないものであるとき。 ８ 申請者が、第２１条の５の２３第１項の規定による指定の取消しの処分に係る行政手続法第１５条の 規定による通知があった日から当該処分をする日又は処分をしないことを決定する日までの間に第２４ 条の１４の規定による指定の辞退をした者（当該指定の辞退について相当の理由がある者を除く。） で、当該辞退の日から起算して５年を経過しないものであるとき。 ９ 前号に規定する期間内に第２１条の５の１９第２項の規定による事業の廃止の届出があった場合にお いて、申請者の役員等が同号の通知の日前６０日以内に当該事業の廃止に係る法人（当該指定の辞退に ついて相当の理由がある法人を除く。）の役員等であった者で、当該届出の日から起算して５年を経過 しないものであるとき。 10 申請者又は申請者の役員等が、指定の申請前５年以内に障害児通所支援に関し不正又は著しく不当な 行為をした者であるとき。 （別紙） 役 員 等 名 簿 申請者（法人）名 （ふりがな） 生年月日 氏 名 役職名・呼称 とくしま た ろ う 徳島 太郎 かつうら ひな こ 勝浦 雛子 かみかつ あや 上勝 彩 さ な かわ こ 佐那 河子 い し い ふ じ お 石井 藤夫 かみやま うめ 神山 梅 な か ゆず こ 那賀 柚子 たちばな よ 橘 むぎ代 みなみ かめたろう 美波 亀太郎 あ わ は な こ 阿波 花子 昭和○○年○月○日 理事長 昭和○○年○月○日 理事 昭和○○年○月○日 理事 昭和○○年○月○日 理事 昭和○○年○月○日 理事 昭和○○年○月○日 理事 昭和○○年○月○日 理事 昭和○○年○月○日 監事 昭和○○年○月○日 監事 昭和○○年○月○日 管理者 （ふり TEL （ 社会福祉法人万代福祉会 ） がな） 住 所 FAX とくしまけん と く し ま し ばんだいちょう ちょうめ 押印 ばんち 徳島県徳島市万代町△丁目△番地 088-621-○○○○ 印 088-621-○○○○ かつうらぐんかつうらちょう 勝浦郡勝浦町○○○○○○○○ 000-00-0000 印 000-00-0000 かつうらぐんかみかつちょう 勝浦郡上勝町○○○○○○○○ 000-00-0000 印 000-00-0000 みょうどうぐん さなごうちそん 名東郡佐那河内村○○○○○○○○ 000-00-0000 印 000-00-0000 みょうざいぐん いしいちょう 名西郡石井町○○○○○○○○ 000-00-0000 ○○○○○○○○○○○○○○○○ 法人役員全員の押印が必要と なります。 000-00-0000 000-00-0000 ○○○○○○○○○○○○○○○○ 000-00-0000 印 印 000-00-0000 ○○○○○○○○○○○○○○○○ 000-00-0000 印 000-00-0000 ○○○○○○○○○○○○○○○○ 000-00-0000 印 000-00-0000 ○○○○○○○○○○○○○○○○ 000-00-0000 印 000-00-0000 印 000-00-0000 法人役員に加え，事業所の管 理者の押印も必要となります ので，注意してください。 注 当該法人の役員（業務を執行する社員、取締役、執行役又はこれらに準ずる者をいい、相談役、顧問 その他いかなる名称を有する者であるかを問わず、法人に対し業務を執行する社員、取締役、執行役又 はこれらに準ずる者と同等以上の支配力を有するものと認められる者を含む。）及び事業所を管理する 者について記入・押印してください。 参考様式8（障害児通所支援事業計画書） 障害児通所支援事業計画書 設置者（法人）名 社会福祉法人万代福祉会 事業所名又は施設名 児童発達支援事業所すだちっ子 事業所所在地 徳島県徳島市万代町○丁目○番地 １．施設種別 事業所の所在地を記載してくださ い。 ※法人の所在地ではありません。 複数の支援を実施する場合 は，実施する支援を全て○で 囲んでください。 ※実施予定の事業を全て丸で囲んでください。 児童発達支援（ センター ・ センター以外 ） ・ 医療型児童発達支援 ・ 放課後等デイサービス ２．定員数 10 名 事業所の定員数を記載してく ださい。サービス提供単位を設 定している場合は，１日の利用 定員数を記載すること。 ※事業所全体の定員数（合計）を記載してください。保育所等訪問支援は定員の設定がないため含みません。 ３．主たる対象とする障害種別 ※単位ごとに異なる障害種別を設定する場合は対象を全て丸で囲んでください。 特定無し（知的障害児） ・ 重症心身障害児 ・ 難聴児（児童発達支援センターのみ） ４．障害児通所支援の実施方針 ※提供する支援の方針について記載してください。 ※事業所で実施する支援の方針や具体的な内容，従業員の有する技術やその他の療育に係る説明を 記載してください。 ※この枠に収まりきらない場合や，別に療育の内容が分かる資料がある場合は，「別紙のとおり」とし て，資料を添付してください。 開所から１年間の利用の見込 みについて記載してください。 ６．月別利用見込み状況表 平成 月 項目 児童発達支援 利用見込み（人日） 4 月 24 年 5 月 4月 6 月 7 月 ～ 8 月 平成 9 月 10 月 25 年 11 月 3月 12 月 1 月 2 月 3 月 合計 月平均 61 72 83 88 87 65 66 72 61 61 70 80 866 人 72.2 人 利用見込み（人日） 38 40 39 120 133 32 54 34 56 60 43 83 732 人 61.0 人 保育所等訪問支援 利用見込み（人日） 0 0 0 0 0 2 5 10 20 18 19 20 94 人 7.8 人 99 112 122 208 220 99 125 116 137 139 132 183 1692 人 141.0 人 放課後等デイサービス 事業所合計 例：平成２４年４月指定の場 合，平成２５年３月末まで ※指定予定日から１か年の実績の見込みを記載してください。 ※単位は人・日として，延べ利用者数（月の全ての開所日の利用者数の合計）としてください。 ※記載に当たっての注意事項 ・この様式はあくまで参考様式ですので，法人が独自の様式で作成した事業計画書で代替しても差 し支えありません。 ・利用者の見込み数の記載に当たっては，事前に事業所でサービスの利用見込みを調査する等し て，障害児通所支援に対する地域のニーズを把握するようにしてください。 ・事前協議に当たっては，この様式か独自様式により作成した事業計画書を持参してください。 （別紙） サービス提供単位に係る記載事項 支援の種類 児童発達支援・放課後等デイ 月 火 水 木 金 ○ ○ ○ ○ ○ 土 日 定員 10 主たる対象 特定無し サービス提供時間 14:00～18:30 定員 10 祝 平日クラス 同一時間帯に，同一職員が児 童発達支援と放課後等デイ サービスを一体的に提供する ことも可能です（多機能型特 例）。 備 考 支援の種類 月 火 水 放課後等デイサービス 木 金 土 日 祝 主たる対象 特定無し ○ サービス提供時間 9:00～17:00 休日クラス ○ 備 考 長期休暇時は当該クラスによりサービスを提供する 支援の種類 月 火 休日に平日と異なる時間帯で 支援を提供することも可能で す。 水 定員 木 金 土 日 祝 主たる対象 単位３ サービス提供時間 備 考 支援の種類 月 火 水 定員 木 金 土 日 祝 主たる対象 単位４ サービス提供時間 備 考 支援の種類 月 火 水 定員 木 金 土 日 祝 主たる対象 単位５ サービス提供時間 備 考 支援の種類 月 火 水 定員 木 金 土 日 祝 主たる対象 単位６ サービス提供時間 備 考 支援の種類 月 火 水 定員 木 金 土 日 祝 主たる対象 単位７ サービス提供時間 備 考 ※記載に当たっての注意事項 ・サービス提供単位ごとの営業時間により，「開所時間減算」「延長支援加算」の算定の可否が決まり ますので，十分に留意の上，設定してください。 ・サービス提供単位ごとに異なる主たる対象を設定することができます。また，多機能型であっても， 多機能型特例を利用しない場合は，それぞれの定員で定員規模単価の算定が可能。 （参考様式９） 定款変更確約書 平成２４年 ２月 １日 徳島県知事 殿 申請者 所在地 名 称 代表者 徳島県徳島市万代町１丁目１番地 社会福祉法人万代福祉会 印 理事長 徳島 太郎 当法人は、下記のことを確約します。 記 次の定款変更について、法人理事会及び法人所轄庁の承認の上、定款変更の手続き を行います。 定款変更後は、速やかに必要書類を添えて届け出ます。 当てはまるものの番号を丸で囲 んでください。なお，既に事業が 定款に記載されている場合，この 様式の提出は不要です。 1 指定障害児通所支援事業の指定に係る定款変更 2 指定障害児入所施設の指定に係る定款変更 3 障害福祉サービスの指定に係る定款変更（１８歳以上の入所者への対応） ＜※1,2,3のうち該当するものを選択＞ （参考様式10） 児童発達支援管理責任者研修等受講誓約書 主たる事務所 ： 徳島県徳島市万代町１丁目１番地 の 所 在 地 称 ： 社会福祉法人万代福祉会 名 代 表 者 の ： 理事長 徳島 太郎 職 ・ 氏 名 印 この度の児童福祉法に基づく指定障害児通所支援事業所（障害児入所施設）の 指定申請に際し、当該事業所（施設）に配置すべき児童発達支援管理責任者に ついては、その要件である研修を修了及び受講したものを配置することができません。 つきましては、下記のとおり研修を受講させ、適正な有資格者を配置することを誓約 します。 記 児童発達支援管理責任者等に就 任する者が未受講の研修を記入 してください。 １ 資格要件を満たしていない職種 児童発達支援管理責任者 ２ 研修を受講させる者の氏名 四国 三郎 ３ 受 講 す る 研 修 の 種 類 １） 児童発達支援管理責任者研修 ２） ３） ４ 研修を受講・修了する時期 研修の時期は障害者相談支援セ ンターにお問い合わせください。 １） 平 成 ２５ 年 ２ 月 ２） 平 成 年 月 ３） 平 成 年 月 上記のとおり、研修を受講・修了することに同意します。 誓約を行うのは児童発達支援管 理責任者本人であるため，本人 の記名押印が必要となります。 住所 徳島県徳島市幸町２丁目５ 氏名 四国 三郎 印 作成例 契 約 書 社会福祉法人○○（以下「甲」という。）と○○医院 院長 ○○ ○○ （以下「乙」という。）は○○利用者の医療を確保するため、協力医療機関契 約を次のとおり締結する。 （協力要請） 第１条 甲は、○○において、次号に掲げる場合にあっては、乙に対して協力 を要請するものとする。 （１）利用者に緊急治療が必要と認められたとき。 （２）その他、利用者の健康管理上、医療が必要と認められるとき。 （協力体制） 第２条 乙は、前条の規定により甲から協力要請があった場合には、それに応 じなければならない。 （協力費） 第３条 甲は、乙に対し協力費として年額○万円を支払うものとする。 （契約期間） 第４条 本契約は、平成○○年○月○日から１か年とし、双方から別段の意思 表示がない場合は、更に１年延長するものとする。 （その他） 第５条 本契約に定めのない事項、または本契約に関して疑義が生じたとき、 あるいは本契約の条項につきその内容を改定する必要が生じたときには、その 都度甲、乙協議のうえ定めるものとする。 上記契約を証するため、本書２通を作成し、甲、乙記名押印のうえ各自１通 を保有する。 平成 年 月 日 住所 甲 氏名 ㊞ 住所 乙 氏名 ㊞ 様式第26号の4(第17条の4関係) 万福第○○号 平成２４年年 ２月 １日 徳島県知事 殿 住 所 徳島県徳島市万代町１丁目１番地 氏 名 社会福祉法人万代福祉会 理事長 徳島 太郎 印 法人その他の団体にあつ ては，主たる事務所の所 在地及び名称並びに代表 者の氏名 障害児通所支援事業等開始届 障害児通所支援事業等を開始したいので，児童福祉法第34条の3第2項の規定により次の とおり届け出ます。 1 事業の種類及び内容 別添のとおり 2 条例，定款その他の基本約款 別添のとおり 3 運営規程 別添のとおり 4 職員の定数及び職務の内容 別添のとおり 5 主な職員の氏名及び経歴 6 事業の用に供する施設の名称，種類及び所在地 別添のとおり 7 事業開始の予定年月日 別添のとおり 8 添付書類 (1) 収支予算書 (2) 事業計画書 別添のとおり 様式第26号の5(第17条の4関係) 万福第○○号 平成２４年 ４月 １日 徳島県知事 殿 住 所 徳島県徳島市万代町１丁目１番地 氏 名 社会福祉法人万代福祉会 理事長 徳島 太郎 印 法人その他の団体にあつ ては，主たる事務所の所 在地及び名称並びに代表 者の氏名 障害児通所支援事業等変更届 次のとおり障害児通所支援事業等について変更したので，児童福祉法第34条の3第3項の 規定により届け出ます。 1 事業の種類 児童発達支援，放課後等デイサービス 2 変更の内容 変 更 事 項 管理者の変更 3 変更の理由 管理者の退職に伴う変更 4 変更年月日 平成２４年４月１日 変 更 前 阿波 花子 変 更 後 四国 三郎 記載例 ※休止・廃止の理由と現在の利用者に対する 措置の説明資料を添付すること。 様式第26号の6(第17条の4関係) 万福第○○号 平成２４年 ２月 １日 徳島県知事 殿 住 所 徳島県徳島市万代町１丁目１番地 氏 名 社会福祉法人万代福祉会 理事長 徳島 太郎 印 法人その他の団体にあつ ては，主たる事務所の所 在地及び名称並びに代表 者の氏名 障害児通所支援事業等廃止(休止)届 障害児通所支援事業等を廃止(休止)したいので，児童福祉法第34条の3第4項の規定によ り次のとおり届け出ます。 1 事業の種類 児童発達支援，放課後等デイサービス 2 廃止(休止)の理由 別紙のとおり 3 現に便宜を受け，又は通所している者に対する措置 別紙のとおり 4 廃止(休止)予定年月日(休止の場合にあつては，休止の予定期間) 平成２４年４月１日付けで廃止する。 記載例 ※指定申請書と重なっている書類については 「別添のとおり」として記載を省略して差 し支えない。 様式第27号の2(第18条関係) 児童福祉施設設置認可申請書 平成２４年 ２月 １日 徳島県知事 殿 住 所 徳島県徳島市万代町１丁目１番地 氏 名 社会福祉法人万代福祉会 理事長 徳島 太郎 印 法人にあつては，主たる 事務所の所在地及び名称 並びに代表者の氏名 次のとおり児童福祉施設の設置の認可を受けたいので申請します。 1 名称 児童発達支援センターすだちっ子 2 種類 児童発達支援センター 3 位置 徳島県徳島市万代町○丁目○番地 4 設置を要する理由 別紙のとおり 5 建物その他設備の規模及び構造 (1) 建物 別添のとおり (2) 土地 別添のとおり (3) 備品及び遊具 別添のとおり 6 運営の方法 (1) 設置主体及び経営主体 社会福祉法人万代福祉会 (2) 定員 ３０名 7 経営の責任者及び福祉の実務に当たる職員の氏名及び経歴 別添のとおり 8 事業開始の予定年月日 平成２４年４月１日 注 1 保育所の設置の場合にあつては，「4 設置を要する理由」欄の別紙には，当該保 育所が設置される市町村及び当該保育所の通園区域内の世帯数，人口，学齢前児童 数，要措置児童数，要措置率，既設保育所の入所児童数及び措置保留児童数並びに 当該保育所への入所予定児童数を記入し，更に通園区域内の産業，労働形態等を中 心として，設置の必要な理由を詳細に記入すること。 2 「7 経営の責任者及び福祉の実務に当たる職員の氏名及び経歴」欄には，採用 予定者も記入し，措置費の対象外の事務員等を置く場合は，その旨を付記すること。 3 次に掲げる書類を添付すること。 (1) 建物の平面図，立面図及び配置図 (2) 収支予算書 (3) 設置する者の履歴及び資産状況を明らかにする書類 (4) 保育所の設置の場合にあつては，社会福祉法第31条第1項の規定により設立 された社会福祉法人であることを証する書類 (5) 法人又は団体にあつては，定款，寄附行為その他の規約 様式第28号(第18条関係) 児童福祉施設変更届出書 平成２４年 ４月 １日 徳島県知事 殿 住 所 徳島県徳島市万代町１丁目１番地 氏 名 社会福祉法人万代福祉会 理事長 徳島 太郎 印 法人にあつては，主たる事務 所の所在地及び名称並びに代 表者の氏名 次のとおり児童福祉施設の変更について届け出ます。 1 名称 児童発達支援センターすだちっ子 2 種類 児童発達支援センター 3 所在地 徳島県徳島市万代町○丁目○番地 4 経営主体 社会福祉法人万代福祉会 5 設置認可年月日及び番号 平成○○年○月○日付け徳島県指令障第○○号 変 更 事 項 施 設 長 の 氏 名 変 更 阿 波 前 変 花 子 四 更 国 後 三 郎 6 変更の理由 施設長の退職に伴う変更 7 変更後の事業開始年月日 平成２４年４月１日 注 1 建物その他設備の規模及び構造の変更の場合にあつては，建物，土地，遊具等ご とに詳細に記入すること。 2 建物の変更の場合にあつては，平面図，立面図及び配置図を添付すること。 様式第28号(第18条関係) 児童福祉施設変更届出書 平成２４年 ４月 １日 徳島県知事 殿 住 所 徳島県徳島市万代町１丁目１番地 氏 名 社会福祉法人万代福祉会 理事長 徳島 太郎 印 法人にあつては，主たる事務 所の所在地及び名称並びに代 表者の氏名 次のとおり児童福祉施設の変更について届け出ます。 1 名称 児童発達支援センターすだちっ子 2 種類 児童発達支援センター 3 所在地 徳島県徳島市万代町○丁目○番地 4 経営主体 社会福祉法人万代福祉会 5 設置認可年月日及び番号 平成○○年○月○日付け徳島県指令障第○○号 変 更 事 項 施 設 長 の 氏 名 変 更 阿 波 前 変 花 子 四 更 国 後 三 郎 6 変更の理由 施設長の退職に伴う変更 7 変更後の事業開始年月日 平成２４年４月１日 注 1 建物その他設備の規模及び構造の変更の場合にあつては，建物，土地，遊具等ご とに詳細に記入すること。 2 建物の変更の場合にあつては，平面図，立面図及び配置図を添付すること。 ※休止・廃止届と重なっている書類については 「別添のとおり」として記載を省略して差 し支えない。 ※休止・廃止の理由と現在の利用者に対する 措置の説明資料を添付すること。 様式第29号の2(第18条関係) 児童福祉施設 廃 止 承認申請書 休 止 平成２４年 ２月 １日 徳島県知事 殿 住 所 徳島県徳島市万代町１丁目１番地 氏 名 社会福祉法人万代福祉会 理事長 徳島 太郎 印 法人にあつては，主たる事務所の所 在地及び名称並びに代表者の氏名 次のとおり児童福祉施設の 廃 止 の承認を受けたいので申請します。 休 止 1 名称 児童発達支援センターすだちっ子 2 種類 児童発達支援センター 3 所在地 徳島県徳島市万代町○丁目○番地 4 経営主体 社会福祉法人万代福祉会 5 設置認可年月日及び番号 平成○○年○月○日付け徳島県指令障第○○号 6 廃止 の理由 別紙のとおり 休止 7 入所させている者の処置 別紙のとおり 8 財産の処分 別紙のとおり 9 廃止の期日又は休止予定期間 平成２４年４月１日付けで廃止する。 注 「8 財産の処分」の欄は，廃止の場合のみ記入すること。
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