第２号様式（第１条第２号関係）（第１片）（表）平成東京都北区保健所長年月日殿住所開設者印 ○ 氏名電話番号 ( ) ファクシミリ番号 ( ) 法人にあっては、名称、主たる事務所の所在地及び代表者の氏名歯科診療所開設許可申請書歯科診療所の開設の許可を受けたいので、医療法第７条第１項の規定により、下記のとおり申請します。記１名称東京都北区２所在地電話番号３診療科４開設の目的５維持の方法６開設予定年月７従事者定員歯科医師 ) ﾌｧｸｼﾐﾘ番号 ( ) 名平成歯科衛生士名８ ( 敷地の面積年月上・中・下旬歯科技工士名計名名名名㎡（平面図は、別添のとおり） (日本工業規格A列4番) （第１片）９（裏）交通機関及び敷地周囲の見取図線交通機敷地の条件 10 取口徒歩分行）下車徒歩分関駅見駅下車口からバス（用途地域防火地域図建物の構造概要及び平面図建物別名称構造概要建築面積造階建て延面積㎡㎡住宅と併設の場合又はビルディングの一部を使用する場合住宅と併設の場合ビルディングの一部を使用する場合平面図 11 造階建てのうち階㎡使用造階建てのうち階号室㎡使用別添のとおり歯科治療室室面積治療いす㎡ 12 給水火気設備防火設備その他必要な設備給水火気設備防火設備その他必要な設備台歯科技工室室面積防じん設備㎡ 13 エックス線装置及び診察室開設時設置予定のエックス線装置固定、携帯の別用途製作者名及び型式（第２片）エックス診療室暗室面積室内の構造概要室操作室の面積面積 14 設備㎡㎡㎡㎡㎡㎡その他の施設待合室㎡事務室㎡ 15 建築確認 16 添付書類年消毒施設月日㎡第号 1) 開設者が法人であるときは、定款、寄附行為又は条例及び登記事項証明書 2) 土地及び建物の登記事項証明書（土地又は建物を賃借する場合は、賃貸借契約書の写しも添付すること。） 3) 敷地の平面図 4) 敷地周囲の見取り図 5) 建物の平面図（縮尺100分の1以上のもの） 6) エックス線診療室放射線防護図（平面図及び立面図。縮尺50分の1又は25分の1のものとし、壁及び鉛の厚さを記入すること。） 7) 案内図 (日本工業規格A列4番)