学籍番号 該 当 者 提 出 様式 4 氏 名 H28 ① 下記対象期間に退職した方がいる場合、退職金の有無に関わらず、この証明書の提出が必要です。 ② 勤務先発行の退職金振込通知等がある場合は、ｺﾋﾟｰを提出し、本紙は不要になります。 ③ 母又は父が控除対象配偶者又は特別控除配偶者であることが、もう一方（父又は母）の源泉徴収票又は確定申告書で確認できる場合 は、提出を省略することができます。 ④ 黒のボールペンで記入してください。（鉛筆、消せるボールペン不可） ※対象期間 【前期分】平成 27 年 10 月～平成 28 年 3 月 平成 28 年 4 月入学者は、平成 27 年 4 月～平成 28 年 3 月 【後期分】平成 28 年 4 月～平成 28 年 9 月 平成 28 年 10 月入学者は、平成 27 年 10 月～平成 28 年 9 月 退 職 及 び 退 職 金 支 給 証 明 書 関 係 各 位 退職者氏名 住 所 このたび、信州大学に在学する私の （続柄） が、平成 28 年度入学料免除・徴収猶予 及び授業料免除を申請するにあたり、退職等に関する以下の事項について証明をお願いします。 ※該当項目に☑を記入してください。 昭和 年 月 日 平成 年 月 日 退職年月日 平成 年 月 日 雇 用 形 態 □ 正規職員 □ 非正規職員（ □ 有 □ 無 入社年月日 退職金の有無 及び支払額等 支払額 支払日 ） 円 平成 年 月 日 上記のとおり証明します。 平成 住 年 月 日 所 事業所名 代表者氏名 ご不明な点がございましたら下記までお問い合わせください。 信州大学 学生総合支援センター 授業料免除担当 （TEL 0263-37-2199） 印
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