学級担任又は
専攻主任/副主任
様式第１号
提出日
平成
年
月
日
※前期は 4 月 1 日，後期は 10 月 1 日現在の
状況を記入してください。
授業料免除申請書
大分工業高等専門学校長
殿
学科・専攻名
学年
年
学籍番号
申請者氏名（自署）
保護者（主たる学資負担者）（申請者との続柄
）
氏名（自署）
住所及び電話番号
〒
平成
年度（前期分
前期・後期分
℡
（
）
後期分）の授業料を下記の理由により免除していただきたい
ので、許可くださるようお願い致します。
記
申請理由（具体的に記入すること）
※前期申請時に前期分と後期分を一括申請したときでも、選考はそれぞれ各期ごとに行うため、前期と後期で選考結果が異なる場合が
あります。
※授業料免除の申請に伴う許可、不許可が決定されるまでの間は、その申請に係る授業料の徴収は猶予されます。