教育委員会受理日(担当係記入欄) （学校指導サポーター 中央区教育委員会提出用） 平成 年 月 日 平成２８年度 履歴書兼登録申請書 フ リ ガ ナ 提出日 平成 年 月 日 性 別 氏 名 生 年 月 日 S ・ H 年 月 日 ( 歳) 〒 現 住 所 携帯電話 （ ） 連 絡 先 メールアドレス 写 真 男・女 ・枠内に合うように カットし、しっかりと 貼り付けてください。 ※コピーをした物は 使用禁止 自宅電話 （ ） @ 在籍中の学校について 学校名 (ない場合は無記入) 区別 昼間部 ・ 夜間部 ・ 通信制 ・ その他 S H 年 月 職 歴 S S H 年 月 ～ H 年 月 S S H 年 月 ～ H 年 月 S S H 年 月 ～ H 年 月 最 終 学 歴 卒 ・ 卒見込み ・現在勤務・活動中の内容も記入してください。 ・中央区学校指導サポーターの経歴がある場合も記入してください。 S S H 年 月 ～ H 年 月 ※注１ 教員免許状 資格 その他の資格 学校教育関係 ○つける 取得済み・取得見込み 取得済み・取得見込み ※注１ 教員免許状、司書教諭資格または司書（補）資格を所持している場合は、必ず記載してください。場合により資格の証明書(コピー)を求めることがあります。 活動希望種別 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 希望欄に下記の記号を記入してください(複数選択可) 強く希望…◎／希望…○／やや希望…△／希望しない…× 臨時職員 種別 学習指導補助員 介助員 ボランティア 種別 セカンドスクール指導補助員 理科支援員 学校図書館指導員 プール教室指導員 スクールボランティア 活動希望曜日 希望 希望 午前 ※注２ 午後 備考 月 火 水 木 金 ※注２ ・午前…概ね８:３０～１２:２０／午後…概ね１３:００～１５:３０ （学校や活動種別により異なりますので、ご相談となります。) ・活動可能な曜日・時間帯に○を付けてください。 ・備考欄は必要に応じて希望時間をご記入ください。 ・裏面の『活動が困難な期間』も必要に応じてご記入ください。 ⑦ ▶ ご登録いただく前に必ず下記の注意事項をご確認いただき、同意の場合は署名欄に自署・押印をお願いします。 ⑴ 学校指導サポーターのうち①学習指導補助員（介助員を含む）は、平成28年度から臨時職員として教育委員会と雇用契約を結 ぶことになります。 それ以外の②～⑥は、有償のボランティア活動です。活動に際して教育委員会や学校と雇用契約を結ぶことはありません。 ⑵ 本活動中に知り得た個人情報を利用したり、他に漏らしたりする行為は法律で禁じられています。 ⑶ ご提出いただいた「履歴書兼登録申請書」を確認のうえ、条件に合う方のみに電話でご連絡をします。連絡がない場合もあります 注 ので、ご了承願います。 意 ⑷ ご提出いただいた「履歴書兼登録申請書」はお返しいたしませんので、ご了承願います。 事 ⑸ ご提供いただいた個人情報は、学校指導サポーター登録に関し必要な事務（名簿登載・小中学校への情報提供等）以外の目的 項 で使用することはありません。 ⑹ ①学習指導補助員（介助員を含む）は、活動期間及び時間等の条件により雇用保険が適用されます。社会保険は、平成28年10 月1日から勤務条件により適用を受ける場合があります。それ以外の②～⑥は、社会保険・雇用保険の適用はありません。 ⑺ 活動中の事故・賠償責任については、教育委員会が加入する「学校支援者補償制度」（費用は教育委員会負担）などが適用とな ります。 署 上記の内容を確認し、同意のうえ、学校指導サポーターの登録申請を行います。 名 氏 名 印 欄 (自署) 【裏面も必ずご記入ください】 （学校指導サポーター 平成２８年度 履歴書兼登録申請書 中央区教育委員会提出用 裏面） 将来、教員採用試験受験を予定している 校 種 〔 〕 校種・教科 教 科 〔 〕 (予定のない場合は無記入) 配置を希望する校種 ※注３ (該当する校種1つに○をつけてください) 希望校名 小学校 ・ 中学校 ・ どちらでも可 ※注３ (希望がある場合のみ記入してください） 理 由 ※注３ 諸事情によりご希望に添えない場合もございますので、予めご了承ください。 活動を希望する種別の志望動機を第一希望より順番に３つまでご記入ください 活動種別 〔 〕 志 活動種別 〔 〕 望 動 機 活動種別 〔 〕 自 己 P R 欄 特 そ 記 の 事 他 項 活動日は、次の期間の中で学校が定める日となります。 一 学 期 ： 平成 28 年 4 月 6 日 ㈬ ～ 7 月 20 日 夏 季 休 業 期 間 ： 平成 28 年 7 月 21 日 ㈭ ～ 8 月 31 日 二 学 期 ： 平成 28 年 9 月 1 日 ㈭ ～ 12 月 22 日 三 学 期 ： 平成 29 年 1 月 10 日 ㈫ ～ 3 月 24 日 ㈬ ㈬ ㈭ ㈮ 履歴書兼登録申請書提出日現在、上記期間内で活動が困難な期間がありましたら下記にご記入ください 活動が困難な期間 理 由 平成 年 月 日( )～平成 年 月 日( ) 平成 年 月 日( )～平成 年 月 日( ) 平成 年 月 日( )～平成 年 月 日( )
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