渋川市介護保険 認 定 調 査 連 絡 票 太枠の中を可能な範囲で記入してください 要介護・要支援認定の申請後、認定調査を行います。調査員が訪問に伺う際の参考にさせていただきますので、 下記の事項についてご記入くださいますようお願いいたします。 該当する番号に○をつけてください。 １．自宅以外の場合は、必ず２か３に 記入日 ： 平成 年 月 日 行政センター名： 赤城・北橘・子持・小野上・伊香保・（ ）包括 具体的な事柄をご記入ください。 ご本人のお名前 渋川 太郎 １．自宅（住所地） ２．住所地以外 渋川 花子（長女）宅 渋川市渋川○○番地○ 調査場所 ○○病院 ３．病院・施設名 入院理由 ○○ 棟 ○ 階 例）×月××日に脳梗塞を発症 入院期間の見込み １ヶ月くらい の予定 どのようなことですか？ １．身体面 有 ・ 無 例）右半身に麻痺が残っている。歩行は杖を使用。 料理・洗濯・買い物・入浴・着替えなど ご本人の現在の ２．生活面 有 ・ 無 例）ひとり暮らしのため、在宅生活に戻ったとき 状況（お困りのこと） 家事全般で援助が必要 どのようなことですか？ ３．認知面 有 ・ 無 今後希望している 介護サービス 例）もの忘れが多少ある １．有 例）在宅生活に戻ったとき、ﾍﾙﾊﾟｰの利用を希望 ２．無 ３．検討中 ご家族の状況 １．家族と同居 ３．独り暮らし ご本人の予定 について ﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽやﾍﾙﾊﾟｰ訪問の曜日、受診予定日など都合の悪い曜日や日にちがありましたら ご記入ください。 【在宅の場合の例】 月・木曜日の午前ﾍﾙﾊﾟｰ、水・金曜日はﾃﾞｲｻｰﾋﾞｽ利用 ２．高齢者のみの世帯 ＊在宅での調査には日頃の状況をよく知る方の立ち会いをお願いします。 ＊施設・病院の調査では職員に聞き取りします。立ち会っていただくこともできます。 調査の立ち会いができますか？ 調査の立ち会い について １．いつでも可能 ２．都合が合えば立ち会う ３．できない又は希望しない 立ち会いできる方のお名前 渋川 花子 ご本人との関係 長女 平日昼間の連絡先 ０９０－１１１１－２２２２ 調査の際に配慮してほしいこと、事前に調査員に伝えておきたいことがありましたらご記入ください。 記入者氏名（ 渋川 花子 ）
© Copyright 2024 ExpyDoc
