意 見 等 の 提 出 書
（参考様式 1 号）
案
件 名（※必須）
住
所（※必須）
氏
名（※必須）
電
平生町第４期障がい福祉計画（案）
話 番 号
１
２
意見等提出者の区分（※必須）
３
（該当する番号に○印をしてください。
）
４
５
（意見等の記入欄）
平生町に在住している。
町内に通勤または通学している。
町内に事務所または事業所を持っている。
平生町に納税している。
当該案件に利害関係がある。
※この様式をご使用の方はファックスか郵送、または直接下記の担当課へご持参ください。
【提出先・問い合わせ先】
〒742-1195 平生町大字平生町210番地1 平生町役場 健康福祉課 社会福祉班
TEL 0820-56-7115
FAX 0820-56-7116
※必須項目については、必ずご記入ください。
※法人その他の団体にあっては、
「住所」欄に事務所または事業所の所在地、
「氏名」欄に名称お
よび代表者の氏名をご記入ください。
※意見・情報記入欄が足りないときは、別紙を添付してください。