様式① グループ NO. 2015 年度活動報告書 グループ名 ふりがな 代表者氏名 自宅または 連絡先住所 〒 TEL: FAX: 年間活動回数 回 携帯： □活動写真添付欄（空きスペースに、写真についてのコメントをお願いします） 写真は、この枠内に 1 枚を添付して下さい。 写真の裏にグループ番号とグループ名を記入 のうえ、お貼りください。 （報告書から外れる場合があります） Ｌ版カラープリント 1 枚 ※家庭用プリンターで印刷する場合は、 必ず写真専用用紙に印刷したものを貼って下さい。 □主な活動内容 記入者氏名（ ） ＊写真は活動の内容がわかる写真を必ず 1 枚でお願いします。（返却できません） ＊資料、チラシなどがあればご提出下さい。 ＊写真は当財団の広報誌やホームページに使用させていただく場合もありますのでご了承下さい。 ※ご記入いただいた個人情報は、当財団の助成をはじめとする活動支援事業の目的にのみ使用させていただきます。 様式② グループ NO. 2015 年度活動のふりかえり 当財団の助成金は、市民の皆さまからお寄せいただいた賛助会費や寄付金で成り立っています。助成金をより 有効にお使いいただくために、以下の問いにお答え下さい。 1）2015 年度の活動についてお聞きします。 ①当財団からの助成金は、貴グループのボランティア・市民活動にどのように役立ちましたか。地域や対象者 の変化など具体的にお書き下さい。 ②計画したが、できなかったことは何ですか？できなかった理由をお書きください。また次への改善策はあり ますか？ 2）現在活動する中で、課題があれば教えてください。（活動場所・メンバー高齢化・広報など） 3）ボランティア活動をの中で気づいた地域の課題や対象者の声（ニーズ）を、３つ教えて下さい。 ① ② ③ 記入者名 （ ） ※ご記入いただいた個人情報は、当財団の助成をはじめとする活動支援事業の目的にのみ使用させていただきます。 様式③ グループ NO. 2015 年度活動記録 ＊練習は活動回数に含まれませんので記入しないでください。また、20 回以上活動する場合は、コピーして下さい。 ＊毎回、同じ内容で活動をする場合は、週や月単位でまとめて記入して下さい。 ＊利用者が不特定多数の場合は「不特定多数」や「およそ～人」などと、判断できるような表現で記入して下さい。 ＊施設などで活動の場合、利用者の欄に人数ではなく施設名を記入いただいても結構です。 回数 月 日 ① ⁄ ② ⁄ ③ ⁄ ④ ⁄ ⑤ ⁄ ⑥ ⁄ ⑦ ⁄ ⑧ ⁄ ⑨ ⁄ ⑩ ⁄ ⑪ ⁄ ⑫ ⁄ ⑬ ⁄ ⑭ ⁄ ⑮ ⁄ ⑯ ⁄ ⑰ ⁄ ⑱ ⁄ ⑲ ⁄ ⑳ ⁄ 活動場所 参加人数 ボランティア 利用者 ボランティア 利用者 ボランティア 利用者 ボランティア 利用者 ボランティア 利用者 ボランティア 利用者 ボランティア 利用者 ボランティア 利用者 ボランティア 利用者 ボランティア 利用者 ボランティア 利用者 ボランティア 利用者 ボランティア 利用者 ボランティア 利用者 ボランティア 利用者 ボランティア 利用者 ボランティア 利用者 ボランティア 利用者 ボランティア 利用者 ボランティア 利用者 実施内容等 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 記入者氏名（ ） ※ご記入いただいた個人情報は、当財団の助成をはじめとする活動支援事業の目的にのみ使用させていただきます。 様式④ グループ NO. 2015 年度会計報告書 １) ともしび財団からの助成申請金額を★印の欄にご記入ください。 ともしび財団申請金額（円） ２) 「支出」は各費目ごとの合計金額のみを記入し、太枠の「とも しび財団助成金の支出」の明細を様式⑤2015 年度会計報告書 ★ （ともしび財団助成金分）に記入ください。 (１)収入の部 費 目 金 額(円) 内 訳 A. ①ともしび助成金 ②他機関助成金 ③会費 (メンバー会費) ④事業収入（活動による収入） 参加費、バザー収入、 グループへの謝金等 ⑤寄付 ⑥その他 (委託費等) 前年度繰越金 合 B. 計 (２)支出の部 費 目 金 額(円) ①材料費 ともしび助成金 ②事務消耗品費 ◆ともしび助成金 ③通信費 円 支出合計 ④学習費 ※各費目の内訳については、様式⑤ 2015 年度会計報告書（と ⑤会場費 もしび財団助成金分）に記入してください。①～⑥の合計 ⑥その他 は、A の金額と同額にしてください 内 訳 ともしび助成金以外で支出の内訳を記入してください。 上記以外の支出 次年度繰越金 合 計 B. ※1000 円未満の残金は、次年度繰越金に入れてください 〔★ともしび財団助成金〕 - 〔◆ともしび財団助成金の支出合計〕 = 円 助成金は可能な限り残さずにご活用ください。 万一、1.000 円以上の残金がでましたら、当財団の助成趣旨をご理解の上ご返金下さい。 記入者氏名（ ） ※ご記入いただいた個人情報は、当財団の助成をはじめとする活動支援事業の目的にのみ使用させていただきます。 様式⑤ グループ NO. 2015 年度会計報告書（ともしび財団助成金分） ＊様式④2015 年度会計報告書の太枠部分「ともしび財団助成金の支出」の明細を記入するシートです。 ＊「ともしび財団助成金の支出」のみ、お書き下さい。 ＊添付領収証（レシート）No.欄の番号を領収証（レシート）原本にもご記入ください。 ＊このシートに記入した明細分の領収証のみを添付して下さい。 費 目 添付領収証 （レシート）No. 支 出 明 細 金額（円） 費目別金額合計 （円） ① 材料費 （書籍は総額 2 万円まで） ② 事務消 耗品費 ③ 通信費 （通信費・印 刷製作費） ④ 学習費 ⑤ 会場費 ⑥ その他 （備品は総額 5 万円まで） ともしび財団助成金の支出合計 ◆ 記入者氏名（ 円 ） ※ご記入いただいた個人情報は、当財団の助成をはじめとする活動支援事業の目的にのみ使用させていただきます。 様式⑥ グループ NO. 2015 年度会計報告書（講座・研修） ＊様式⑤2015 年度会計報告書に【講座・研修会参加費】または【講師謝金等】を報告したグループは、この用紙にご記入く ださい。 □メンバーが参加した講座・研修会についての報告 年 月 日 講座・研修会名 主催者名 参加人数 参加費（人/組） 参加人数 参加費（人/組） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 □申請者（グループ）が開催した講座・研修・学習会についての報告 年月日 講座・研修会名 講師名（所属） 会 場 名 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ＊開催した講座・研修・学習会の参加資料（チラシなど）がありましたら、添付してください。 記入者氏名（ ） ※ご記入いただいた個人情報は、当財団の助成をはじめとする活動支援事業の目的にのみ使用させていただきます。 様式⑦ グループ NO. 2015 年度会計報告書（書籍・備品購入リスト） ＊2015 年度の活動で購入した書籍・ＣＤ・テープ・楽譜のタイトルを、この用紙に記入して下さい。 読み聞かせや文庫活動のグループは、提出時の蔵書数をご記入下さい。 ■書籍購入リスト（総額 2 万円まで） タイトル名 発行元（出版社名など） 購入数量 購入書籍の数量 と 合計金額 ■備品購入リスト（総額 5 万円まで） 備品名 メーカー名 金 額 円 金額（円） 書籍および備品は活動する上で、どのように活用されたかをお書き下さい。 記入者氏名（ ） ※原則としてリストをご提出いただかなかった書籍・備品に関しては助成金が使えません。 ※ご記入いただいた個人情報は、当財団の助成をはじめとする活動支援事業の目的にのみ使用させていただきます。 様式⑧ グループ NO. 2015 年度会計報告書【領収証添付用紙】 費目名 費目別合計金額 円 ～～注意事項～～ ＊ともしび財団の助成金から使った領収証（レシート）原本を、この用紙に費目別に 分けてお貼りください。 ＊この用紙が不足の場合は、コピーしてご記入ください。 ＊領収証（レシート）原本は、重ねずに 1 枚ずつ見えるようにお貼りください。 ＊領収証（レシート）原本の一部が、助成金に該当する場合は、助成金を使った金額 に○をつけて下さい。 ＊会計報告の「添付領収証 No.」欄と領収証が整合できるように、番号をお願いしま す。 ＊講師謝礼と「市民活動交流会 2015」（2015 年 5 月 19 日（火）開催）の交通費以外、 個人名領収証は認められませんのでご注意下さい。 ＊講師謝礼領収証は、必ず講師の方の住所・氏名・所属・認印をお願いします。 ＊総額での領収証は、購入品内容や単価が判るように、必ず明細を補足して下さ い。 ＊原則として領収証のないものは、助成対象外です。 上記をご確認いただき、「注意事項」の上を含め、この用紙に領収証（レシート）原本をお貼りください。 ※ご記入いただいた個人情報は、当財団の助成をはじめとする活動支援事業の目的にのみ使用させていただきます。
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