年
月
日
茨城キリスト教大学長 殿
被災受験生特別措置申請書
下記理由により、特別措置（2016 年度入学試験検定料免除）を申請します。
ﾌﾘｶﾞﾅ
志願者氏名
住
㊞
所： 〒
電
話：
携
帯：
ﾌﾘｶﾞﾅ
保証人氏名
住
㊞
続柄：父・母・その他（
）
所： 〒
（罹災住所）
電
話：
携
帯：
被災状況： 家屋全壊・家屋半壊・事故避難 ○を付けて下さい
被災状況を簡単にご記入下さい
志願者出身高校
高等学校
入試区分
○を付けて下さい
受験学部・学科・専攻名
ＡＯ入学（1 期・2 期・3 期）
推薦入試（特別・一般・地域特定）
一般入試（Ａ日程・Ｂ日程）
大学入試センター試験利用入試（Ⅰ期・Ⅱ期）
社会人
帰国子女
外国人留学生
一般編入・転入・学士（10 月期・3 月期）
大学記入欄
学部
学科
専攻