年 月 日 茨城キリスト教大学長 殿 被災受験生特別措置申請書 下記理由により、特別措置（2016 年度入学試験検定料免除）を申請します。 ﾌﾘｶﾞﾅ 志願者氏名 住 ㊞ 所： 〒 電 話： 携 帯： ﾌﾘｶﾞﾅ 保証人氏名 住 ㊞ 続柄：父・母・その他（ ） 所： 〒 （罹災住所） 電 話： 携 帯： 被災状況： 家屋全壊・家屋半壊・事故避難 ○を付けて下さい 被災状況を簡単にご記入下さい 志願者出身高校 高等学校 入試区分 ○を付けて下さい 受験学部・学科・専攻名 ＡＯ入学（1 期・2 期・3 期） 推薦入試（特別・一般・地域特定） 一般入試（Ａ日程・Ｂ日程） 大学入試センター試験利用入試（Ⅰ期・Ⅱ期） 社会人 帰国子女 外国人留学生 一般編入・転入・学士（10 月期・3 月期） 大学記入欄 学部 学科 専攻
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