年　月　日
申請日
上智大学長 殿
2016年度上智大学大規模災害による学生納付金減免申請書
標記について、以下のとおり証明書類を添えて申請いたします。
学生番号
学部
研究科
学部・研究科
フリガナ
学科
専攻
電話番号
氏名
印
携帯番号
(
)
(
)
〒
住所
フリガナ
保証人氏名
学生との続柄
（いずれかにa）
印
□父
電話番号
(
)
携帯番号
(
)
□その他（　）
□母
〒
住所
（罹災住所）
被災状況
（いずれかにaの上、
具体的に記入のこと）
□ 全壊　□ 大規模半壊　□ 半壊　□ 一部損壊　□ その他　(　)
被災による
家計の変化
現在の住居
（いずれかにa）
□自宅から通学
□自宅外（寮、アパート、マンション、学生マンション、その他（　））から通学
学生センター記入欄
ｾﾝﾀｰ長
授業料
（全額・半額・3分の1）
生活支援金（月額）
（3万・5万・給付なし）
事務長
ﾁｰﾑﾘｰﾀﾞｰ
担当

学部用 - 茨城キリスト教大学

小諸市大津秀子奨学金貸与願（大学進学用）

小諸市大津秀子奨学金貸与願（高校・高専在学用）

小諸市大津秀子奨学金貸与願（大学在学用）

人事異動について - 住友電気工業株式会社

学生マンション - 早稲田大学生活協同組合