一般競争入札参加資格等確認申請書 年 月 日 (あて先) 社会福祉法人青い鳥福祉会 理事長 戸田隆士 住 所 商号又は名称 代 表 者 印 下記物品調達の一般競争入札に参加したいので、①登記簿謄本(履歴事項全部証明書)の写し、 ②会社概要及び納入実績表を添えて入札参加資格の確認を申請します。 なお、地方自治法施行令第１６７条の４に該当しない者であること及び記載事項が事実と相違ない ことを誓約します。 記 １ 公告年月日 平成２8年1月２1日 ２ 物品調達の名称 社会福祉法人青い鳥福祉会 障害者支援施設 あかつき園 洗濯機、乾燥機の調達一式 ３ 納入場所 埼玉県東松山市大字大谷字須ヶ谷5360番地 ４ 連絡先 （１）担当者所属・氏名 （２）電話番号 （３）ＦＡＸ番号 （４）メールアドレス ①入札における同等品の取扱いについて 入札の仕様書等に例示品として示したメーカー・型番の品目の他に「同等品可」とされた品目につい て、それと同等以上の品目（以下「同等品」という。）で入札に参加することができます。この場合、 事前に次の手順で担当者へ同等品の確認を行ってください。 事前に確認を受けていない同等品で落札候補者となった場合、その物品で契約を締結することが できない場合がありますので必ず事前に確認してください。 ②同等品の定義 同等品とは、規格（形状、材質、大きさ等） ・品質・性能が例示品と同等以上であって、メーカー の既製品を基本とするもので、定価が例示品と同等以上であるものとします。 ③同等品の確認方法 同等品での入札に参加を希望する場合は、公告に定められた期限までに次の書類を担当者へ提出し てください。 （1）同等品確認書 （2）同等品の規格、性能、定価等が確認できるカタログの写し ④同等品可否決定の通知 担当者にて同等品確認書及びカタログの写しにより審査を行い、確認書の「確認」欄に、同等品と 認める場合は「認定」に、認めない場合は「不認定」にマークをして回答（FAX）いたします。 （※例示品で入札・見積合せに参加する場合は、この手続きは不要です。 ） ⑤問い合わせ先 社会福祉法人 青い鳥福祉会 〒355-0022 埼玉県東松山市御茶山町 1-3 電 話：0493-59-6826 F A X：0493-27-6800 担 当：上野・石井 E-mail：[email protected]
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