受付日：平成 年 月 日（ ） 変更届（コース変更・会員情報変更他） 学 小学 年 年生 会員 在籍 □二俣川 □緑園都市 氏名 施設 □鶴ヶ峰 □瀬谷 □ コース変更 ※変更を希望される場合は、変更月の前月 5 日までに申請してください。期限を過ぎた場合、1,080 円の事務手数料が 必要となります。（例：7 月分コース変更は 6 月 5 日まで 6 月 6 日～6 月 30 日の届出は事務手数料がかかります） （平成 年 月 日まで） （平成 旧コース（今までのコース） Kids- 年 月 日から） 新コース（これからのコース） コース Kids- コース □ 休 会 （原則は１ヶ月） ※ 復 帰 を 希 望 さ れ る 場 合 に は 入 会 金 等 は か か り ま せ ん が 、 施 設 定 員 を 超 え て い る よ う な ケ ー ス が発生していた場合は、お断りすることがあります。 平成 □ 退会 年 月 より、1 ヶ月間 理 由 ※退会を希望される場合は、利用最終月 5 日までに申請してください。期限を過ぎた場合、1,080 円の事務手数料が必要となり ます。 平成 年 月末日で退会を希望 理 由 □ 基本情報変更・追加（住所変更・電話番号変更・その他） （平成 年 月 日まで） 今までの情報 （平成 年 月 日から） 新しい情報 以上のように変更を希望いたします。 受付者 保護者サイン ●特記事項 事務手数料 あり ・ なし
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