受付印市民税・県民税特別徴収税額納期の特例の要件を欠いたことの届出書住所又は本店若しくは主たる事務所の所在地平成　年　月　日水　戸　市　長特別徴収義務者氏名又は名称及び代表者氏名印法人番号特別徴収義務者指定番号様電話番号地方税法施行令第四十八条の九の十の規定により，特別徴収税額　納期の特例の要件を欠いたことについて，次のとおり届出します。承認を受けている事務所等の所在地及び名称給与の支払を受ける者臨時に雇用している者この届出を提出する日における給与等の支払いを受ける者の人数人人その他参考となるべき事項 ※１　この届出書の提出以降の期間については，納期の特例の承認は効力が失われます。 ※２この届出書の提出日の属する月以降の税額は，給与天引きした翌月の10日が納期限（通常の特別徴収の納期限）となります。なお，届出提出後の最初の納入に関しましては，当該年度の納期特例適用開始月から届出提出月までに徴収した税額を全て納入していただくこととなりますのでご注意ください。処理水戸市処理欄確認決議承認・却下年　月　日法人番号（13桁）を記入してください。記載例 ※ 個人事業主の方が納期の特例を申請する場合は個人番号の記入は不要です。受付印市民税・県民税特別徴収税額納期の特例の要件を欠いたことの届出書特別徴収義務者平成　年　月　日水　戸　市　長住所又は本店若しくは主たる事務所の所在地水戸市中央○丁目××番○○号氏名又は名称及び代表者氏名株式会社　○○物産水戸　梅子法人番号 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 9 8 7 特別徴収義務者指定番号 7123456000 電話番号 029-224-1111 印特別徴収義務者指定番号を必ず記入してください。様地方税法施行令第四十八条の九の十の規定により，特別徴収税額　納期の特例の要件を欠いたことについて，次のとおり届出します。承認を受けている事務所等の所在地及び名称水戸市中央○丁目××番○○号株式会社　○○物産給与の支払を受ける者この届出を提出する日における給与等の支払いを受ける者の人数 15 人臨時に雇用している者 6 人その他参考となるべき事項 ※１　この届出書の提出以降の期間については，納期の特例の承認は効力が失われます。 ※２この届出書の提出日の属する月以降の税額は，給与天引きした翌月の10日が納期限（通常の特別徴収の納期限）となります。なお，届出提出後の最初の納入に関しましては，当該年度の納期特例適用開始月から届出提出月までに徴収した税額を全て納入していただくこととなりますのでご注意ください。処理水戸市処理欄確認決議承認・却下年　月　日納期の特例の要件を欠いた（給与の水戸市使用欄市で記入しますので空欄で結構です。支払を受ける者が常時十人未満でなくなった）事実の根拠となるので，届出書作成時点での受給者の人数を必ず記入してください。