受 付 印 市民税・県民税特別徴収税額の納期の特例に関する承認申請書 住所又は本店若しくは 主たる事務所の所在地 特 別 徴 収 義 務 者 平成 年 月 日 水 戸 市 長 氏名又は名称 及び代表者氏名 印 法人番号 特別徴収義務者指定番号 様 電話番号 地方税法第３２１条の５の２第１項の規定により，市民税・県民税特別徴収税額の納期の特例の承認を 下記のとおり申請します。 承認を受けようとする事務所等 の所在地及び名称 区 分 給与の支払を受ける者 人数（人） 給与の金額（円） 臨時に雇用している者 人数（人） 給与の金額（円） 年 月 年 月 申請日前６か月間の月別の 給与の支払を受けた者の人数 及び当該給与の金額の内訳 年 月 年 月 年 月 年 月 本市に係る地方団体の徴収金 の滞納又は最近における著し い納付若しくは納入の遅延の 事実がある場合において，それ がやむを得ない理由によるもの であるときは，その事由 申請書を提出した日以前１年以 □ 有 （ 年 月 日） 内において，承認の取消しの通 □ 無 知を受けたことの有無 納期の特例の適用を受けようと する税額 年 月分以降に係る 市民税・県民税特別徴収税額 その他参考となるべき事項 処理 水戸市処理欄 確認 決議 承認・却下 年 月 日 法人番号（13桁）を記入してください。 記載例 ※ 個人事業主の方が納期の特例を申請する場合は個人番号の記入 は不要です。 受 付 印 市民税・県民税特別徴収税額の納期の特例に関する承認申請書 特 別 徴 収 義 務 者 平成 ２８ 年 1 月 ○ 日 水 戸 市 長 住所又は本店若しくは 主たる事務所の所在地 水戸市三の丸○丁目××番○○号 氏名又は名称 及び代表者氏名 株式会社 ○○商事 水戸 太郎 法人番号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 特別徴収義務者指定番号 7012345000 電話番号 029-224-1111 印 新規の事業所様の場合 は記入不要です。 様 地方税法第３２１条の５の２第１項の規定により，市民税・県民税特別徴収税額の納期の特例の承認を 下記のとおり申請します。 承認を受けようとする事務所等の 所在地及び名称 給与の支払を受ける者 人数（人） 給与の金額（円） 区 分 申請日前６か月間の月別の 給与の支払を受けた者の人数 及び当該給与の金額の内訳 臨時に雇用している者 人数（人） 給与の金額（円） 27 年 12 月 ５人 900,000 ７人 560,000 27 年 11 月 ５人 900,000 ７人 560,000 27 年 10 月 ５人 900,000 27 年 9 月 ５人 900,000 27 年 8 月 ５人 900,000 27 年 7 月 ５人 900,000 著しい滞納，納入の遅延が あった場合のみ記入してくだ さい。何もない場合には空欄 で結構です。 本市に係る地方団体の徴収金の 滞納又は最近における著しい納 付若しくは納入の遅延の事実が ある場合において，それがやむを 得ない理由によるものであるとき は，その事由 申請書を提出した日以前１年以 □ 有 （ 年 月 日） 内において，承認の取消しの通 ☑ 無 知を受けたことの有無 納期の特例の適用を受けようとす る税額 該当する方に✓（レ点）をつ けてください。 ２８年 ６ 月分以降に係る 市民税・県民税特別徴収税額 特例の適用開始月を記入し てください。 その他参考となるべき事項 処理 水戸市処理欄 確認 決議 承認・却下 年 月 日 申請日以前の６か月間について、事業所の従業員 数・給与金額を記入してください。多忙な時期等に臨 時に雇い入れた者がいる場合には，右側の臨時に雇 用している者の欄に記入してください。 例） 常時雇用者→５人 多忙期臨時雇用者 （11月・12月） →７人 水戸市使用欄 市で記入しますので空欄で結構です。
© Copyright 2024 ExpyDoc
