（表）（様式３）誓約書平成年月日富岡市長岩井賢太郎様住所(所在地) 商号又は名称代表者職・氏名印私は、次の事項について、いずれにも該当することを誓約いたします。また、次の事項に該当しないこととなった場合には、速やかに届け出るとともに、応募資格の取り消しなど、富岡市の行う一切の措置について異義申立てを行いません。１応募グループの構成員のいずれかが、別の応募者（別の応募グループの構成員を含む。）として重複参加していないこと。２応募者もしくは応募者の連結子会社又は応募グループの場合はその構成員に、ガス事業法（昭和 29 年法律第 51 号）第 2 条に定める一般ガス事業の事業実績があること。３応募者又は応募グループの場合はその構成員全てのが、国税及び地方税を滞納していないこと。４応募者又は応募グループの場合はその構成員の全てについて、破産手続開始の申立て、再生手続開始の申立て又は更生手続開始の申立てがなされていないこと。５応募者又は応募グループの場合はその構成員の全てについて、次の内容に該当しないこと。 ① 暴力団（暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成 3 年法律第 77 号）第 2 条第 2 号に規定する暴力団をいう。以下同じ。）又は暴力団員（同条第 6 号に規定する暴力団員をいう。以下同じ。）が経営に実質的に関与していると認められる者 ② 自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用していると認められる者 ③ 暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持又は運営に協力し、又は関与していると認められる者 ④ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有すると認められる者（裏） ⑤ その役員(その支店又は営業所の代表者を含む。６において同じ。)が、自己、自社若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を加える目的をもって、暴力団又は暴力団員を利用していると認められる者６次のいずれかに該当する者が応募者又は応募グループの構成員のいずれかの役員となっていないこと。 ① 禁錮刑以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者 ② 市において懲戒免職処分を受け、当該処分の日から２年を経過しない者 ③ 暴力団員と認められる者 ④ 暴力団、暴力団員又は暴力団員でなくなった日から５年を経過しない者の統制下にある者 ⑤ 暴力団又は暴力団員に対して資金等を供給し、又は便宜を供与する等直接的又は積極的に暴力団の維持又は運営に協力し、又は関与していると認められる者 ⑥ 暴力団又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有すると認められる者