様式第1(第4条関係)その1(継続・海外の団体用) 平成28年度 地 球 環

様式第1(第4条関係)その1(継続・海外の団体用)
平成28年度
助
成
金
地 球 環 境 基 金
交
付
要
望
書
第
平成
年
号
日
月
独立行政法人環境再生保全機構
理事長
福井 光彦
殿
要望団体
〒
−
住所
団体名
代表者氏名
代理人
〒
−
住所
団体名(団体の場合)
代表者氏名
氏名(個人の場合)
印
印
印
下記の活動を行いたいので、地球環境基金助成金交付要綱第4条の規定に基づき、助成金の交付を要
望します。
記
1.助成メニュー:
2.活動名:
3.活動区分:
4.活動形態:
5.活動分野:
6.助成活動事業総額及び要望額
助成活動事業総額
(自己資金+要望額)
:
千円(1年間分)
地球環境基金への要望額
:
千円(1年間分)
7.地球環境基金助成金を受けた年度:
その2−1
〔助成を希望する活動の内容〕
①活動概要
②平成27年度の活動内容
③助成活動全体の目標に対する進捗状況
その2−2
〔助成を希望する活動の内容〕
④平成28年度の実施内容
(1)28年度に達成したい成果
(2)28年度の活動計画、活動ごとの活動目標
⑤要望時からの変更点(実施方法、実施スケジュール、見込まれる成果(アウトカム)など)
その2−3
〔助成を希望する活動の内容〕
⑥活動の実施スケジュール
1 年目
年月
活動内容
4
5
6 7
8 9 10 11 12
2 年目
1 2
活動1
活動2
活動3
助成活動事業総額
※活動時期は
(横線)で表す
※ 1年目(助成 3 年目の場合は 2 年目も)については活動実績を記入してください 。
3
4
5 6 7
8 9 10 11 12
3 年目
1 2
3
4 5
6 7
8 9
10 11 12
1
2
3
その4
〔要望活動の実施体制〕
団体名:
活動形態:
活動分野:
下記の「活動実施体制」については、必ず記載して提出してください。
活動実施体制
役職・雇用形態
要望活動に従事する 予定の団体の実施責任者、実施担当者等(アルバイト及
びボランティアを含む)について記載してください。
氏名
経験年数
担当業務
「調査研究体制」については、活動形態が調査研究である場合はこちらも記載が必要で
す。
調査研究体制
氏名
※活動形態が「調査研究」の場合は、その調査または研究活動に協力する専
門家やその専門性について記載してください。
所属
※記載欄が足りない場合は、適宜行を増やして作成してください。
専門性の内容
その5
〔団体の概要〕
代表者役職名:
(ふりがな)
団
体
代表者氏名:
名
主たる事務所
の所在地
〒
TEL:
団体設立年月
年
月
組織の構成
組
織
沿
革
目
的
FAX:
会員等と有する場合は、その内容・人数
個人会員
名/年会費
法人会員
名/ 〃
常勤の役員数
人(内有給
非常勤の役員数
人(内有給
常勤の職員数
人(内有給
非常勤の職員数
人(内有給
活動実績
平成27年度<予定>
平成26年度
千円
千円
人)
人)
人)
人)
平成25年度
団体の主たる
活動実績
要望活動の類
似活動実績
財政状況
総収入
千円
千円
千円
総支出
千円
千円
千円
当期損益
千円
千円
千円
ホームページアドレス
SNS
担 当 者
(所属部課・氏名)
連絡先住所 :〒
氏
名:
TEL:
FAX:
E-mail: