講師斡旋依頼票

専務理事
事務長
係　受付年月日
受付氏名
年　月　日
講　師　斡　旋　依　頼　票
組合・団体名及
び
連絡責任者電話：　ＦＡＸ：　氏名：
講演日時
年　月　日（　）　時　～　時
会場
イベント名称・
内容
希望するテーマ：
希望する講師像：
演
題
と
講
師
講演内容：　講義のみ、　講義＋実習、　講義＋ディスカッション、　講義＋質疑応答　（いずれ
かに○）
その他要望：
主催団体が別の場合は主催団体の正式名称：
対象と人員
約　名　男女比：　年齢層：
講師謝礼
講師料：　円，　交通費，　円　その他：　円
備考
以下事務局記入欄
1回目月　日（　）電話・メール・郵便にて
依頼
可否確認
詳細伝達
3回目月　日（　）電話・メール・郵便にて
講師提案
1回目月　日（　）電話・メール・郵便にて
組合への連絡 2回目月　日（　）電話・メール・郵便にて
講師回答
3回目月　日（　）電話・メール・郵便にて講師連絡先紹介
講師への連絡 2回目月　日（　）電話・メール・郵便にて
出張講座として
申し込む　・　別枠で利用　・　園員として未加入

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