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(研)水産研究・教育機構 水産大学校
出前講義申込書
(必要事項をご記入の上、送付下さい)
平成
(フリガナ)
月
日
(フリガナ)
学校名
所在地
(フリガナ) 〒
-
(フリガナ) 代表者職・氏名
印
担当者名及び
所属部署
( )
電話番号
年
( )
FAX番号
E-mail(担当者)
希望するテーマ
(メニュー表より選
んで下さい)
講師名
受講者
1.高校生( 学年 名) 2.中学生( 学年 名) 3.小学生( 学年 名)
第1希望
希望する
実施日時
月
日 ( )
第2希望
月
日(
)
第3希望
月
日 (
)
時 分~ 時 分 時 分~ 時 分 時 分~ 時 分
( 時間) ( 時間) ( 時間)
(施設名等)
(住 所)
希望する実施
場所
(施設名・住所)
その他希望事項(行って欲しい内容など)