(研)水産研究・教育機構 水産大学校 出前講義申込書 (必要事項をご記入の上、送付下さい) 平成 (フリガナ) 月 日 (フリガナ) 学校名 所在地 (フリガナ) 〒 - (フリガナ) 代表者職・氏名 印 担当者名及び 所属部署 ( ) 電話番号 年 ( ) FAX番号 E-mail(担当者) 希望するテーマ (メニュー表より選 んで下さい) 講師名 受講者 1.高校生( 学年 名) 2.中学生( 学年 名) 3.小学生( 学年 名) 第1希望 希望する 実施日時 月 日 ( ) 第2希望 月 日( ) 第3希望 月 日 ( ) 時 分~ 時 分 時 分~ 時 分 時 分~ 時 分 ( 時間) ( 時間) ( 時間) (施設名等) (住 所) 希望する実施 場所 (施設名・住所) その他希望事項(行って欲しい内容など)
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