委任状記入例（PDF：61KB）

委
任
台東区教育委員会教育長
状
〔記入例〕
殿
平成
委任者（※請求者）
年
月
記入不要
住所
○○区△△１－１－１
氏名
台東
太郎
印
○
私は、家庭教育学級謝礼の受領について、下記の者に委任いたします。
受任者（※口座名義人）
住所
○○区△△１－１－１
氏名
台東
花子
「支払金口座振替依頼書」
に記載の住所・口座名義を
記入してください
日

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