交付請求書

様式第4号(第7条関係)
年
月
日
（宛先）桐生市長
請求者住所
氏名
請求者が勤務する事業所等
印
所在地
名称
代表者
印
桐生市子育て就労者市内居住奨励金交付請求書
年
月
日付桐
指令第
号により交付決定のあった桐生市子育て就
労者市内居住奨励金について桐生市子育て就労者市内居住奨励金交付要綱第7条によ
り、下記のとおり請求しますので、指定口座へ振り込み下さい。
記
１請求者
請求金額
金
円
金融機関名
口座番号
銀行
普通・当座・その他(
本店・支店・出張所
)
フリガナ
口座名義人
氏
名
２請求者が勤務する事業所等
請求金額
金
円
金融機関名
口座番号
銀行
普通・当座・その他(
本店・支店・出張所
)
フリガナ
口座名義人
氏
名
※口座名義人と申請者が異なる場合は委任状が必要です。

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