別紙１－５ 『受講者推薦書』記入案内 平成２７年度 精神保健福祉研修(前期） 受講者推薦書 東京都立中部総合精神保健福祉センター 所長 殿 東 京 都 立 精 神 保 健 福 祉 セ ン タ ー 所長 殿 平成 27 年 月 日 事業所名： 所属長名： 住 所 ： 〒 （ - ） 事業所・所属部署E-mailアドレス： 研修事務担当者： E-mail アドレスをお書きいただいた 場合、研修案内の発送方法をE-mail に変更させていただきます。 個人ではなく、組織のアドレスをご記入 ください。 担当者電話： ( ） 下記のとおり受講者を推薦します。 研修名 推薦者に関するお問い合わせ・連絡を させていただくことがありますので、 必ずお書きください。 実施日 推薦者が複数いる場合は、 必ず推薦順位をつけてください 受講者 所属 推 薦 第 電話 氏名(ふりがな) 年目 所属 位 推 薦 第 7 福祉職( ) 2 生活保護ｹｰｽﾜｰｶｰ 8 指導員 4 看護師 精神保健実務経験年数 6 心理職 11 その他( ) 1 保健師 7 福祉職( ) 2 生活保護ｹｰｽﾜｰｶｰ 8 指導員 5 精神保健福祉士 精神保健実務経験年数 年目 9 支援員・相談員 （ ） 10 教職員・養護教諭 11 その他( ) 7 福祉職( ) 2 生活保護ｹｰｽﾜｰｶｰ 8 指導員 3 医師 9 支援員・相談員 4 看護師 位 （ ） 10 教職員・養護教諭 ≪例≫ 6 心理職 精神保健実務経験年数 就職した年＝１年目 年目 （０や０．５という書き方はしない） 所属 1 保健師 就職した次の年＝２年目 - 9 支援員・相談員 5 精神保健福祉士 経験年数の数え方は、△年目ですのでご注意 3 医師 電話 ください。 氏名(ふりがな) 以下の例を参考に記入ください。 4 看護師 電話 氏名(ふりがな) 備 考 1 保健師 受講に経験年数の要件のある研修に 3 医師 ついては、未記入の場合受講はできません。 位 推 薦 第 職 種 （ ） 5 精神保健福祉士 10 教職員・養護教諭 6 心理職 11 その他( ) 【申込方法】 郵送または都庁交換便 （FAXおよびE-mailでは受け付けません） 【申 込 先】 東京都立中部総合精神保健福祉センター 広報援助課 広報研修係 〒156-0057 東京都世田谷区上北沢2-1-7 電話 03-3302-7704 この様式は中部総合精神保健福祉センターのホームページからもＥｘｃｅｌ形式でダウンロードできます http://www.fukushihoken.metro.tokyo.jp/chusou/jigyo/kensyu/index.html 【 注 意 】 推薦者が複数の場合は必ず推薦順位をつけてください (受講決定は推薦順位に従います)
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