記入例＞廃棄物管理責任者選任届 [PDF形式：85KB]

<記入例>
第1号様式(第１１条関係）
廃棄物管理責任者選任届
平成○○年○○月○○日
新宿区長　あて
建築物名称
○△株式会社
建築物所在地
新宿区西新宿○丁目○○番○○号
（事業用途の延床面積　31,025㎡）
所有者住所
新宿区西新宿○丁目○○番○○号
所有者氏名
○△株式会社　代表取締役社長
淀橋　三郎
㊞
（法人にあっては、主たる事務所の所在地、名称及び代表者の氏名）
０３（１２３４）５６７８
電話番号
新宿区リサイクル及び一般廃棄物の処理に関する条例第23条第2項の規定により、事業用
大規模建築物における廃棄物管理責任者を以下のとおり選任したので届け出ます。
選任年月日
平成○○年○○月○○日
新任廃棄物管理責任者
会社名　所在地
○△株式会社
〒○○○－○×○×
○△株式会社　総務部総務課長
所属名・職名
ふりがな
氏　名
新宿区西新宿○丁目○○番○○号
おちあい
はなこ
※
有　・　無
落合　花子
電話
（１２３４）５６７８
（内線）
2121
前任廃棄物管理責任者
氏　名
事
牛込
廃棄物管理責任者講習会受講暦
一郎
由
例．　前任者退職のため　受講年月日及び証番号・受講区名

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