別表２ 運転者の健康状態に起因する事故等の調査事項表 （１）氏名又は名称 及び住所 （２）営業所の名称 １ 及び住所 事 業 者 （３）事業の種類 （４）営業所の運転 者数及び車両数 （１）発生年月日 ３ 当 該 運 転 者 に 関 す る 事 項 ①道路名 ②幅員 ③勾配 ④道路の形 態等 ①登録番号 ２ 事 故 等 の 概 要 （４） ②車名 車 両 ③型式 ④年式 ①健康診断 の受診状況 （２） 勤 務 等 の 状 況 ①最近1カ 月間の勤務 状況 ②要注意事 項精密診断 の状況 ③加療の 状況 ②乗務調整 等勤務上の 配慮の状況 （３）当日の点呼執 行者及び関係者の 所見等 （２）発生場所 （３） 道 路 の 状 況 （１） 健 康 状 態 の 把 握 状 況 ４ 当 該 事 業 者 所 属 運 転 者 に 係 る 事 項 （１）健康管理の指 導状況 （２）健康上の要注 意者の状況 （３）健康上の要注 意者に対する管理 状況 （４）健康上要注意 者の勤務における 配慮の状況 ①氏名 ②年齢 （５） 運 ③経験年数 転 者 ④採用年月日 ５ 当該事業者における健 康状態に起因する事故 防止対策の現状と今後 の改善 ⑤選任年月日 （６）事故の状況 （７）損害 （８）推定原因 （９）事故処理の 状況 ６ 当該事業者における同 種事故の発生状況 （過去３年間）
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![記入例＞ 廃棄物管理責任者選任届 [PDF形式：85KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007732767_1-6c7ba9e9b277b45ebe59da0d09f16140-250x500.png)