－－

第１号様式(第３条関係)
年　月　日
新宿区長　あて
申請者（事業主）所在地
名　称
代表者氏名
印
新宿区男性の育児・介護サポート企業認定申請書
新宿区男性の育児・介護サポート企業認定要綱第３条に基づき、男性の育児・介護サ
ポート企業の認定・登録について申請します。
企　業　名
設立年月日
主たる事業
雇用保険適用
事業所番号
常時雇用する
従業員数
□□□□－□□□□□□－□
従業員数（計）
人
（男
人　・
女
人）
正社員
人
（男
人　・
女
人）
パート・契約社員
人
（男
人　・
女
人）
派遣社員
人
（男
人　・
女
人）
〒
所　在　地
担　当　者
新宿区
所属
職・氏名
電話
ＦＡＸ
Ｅメール

Download Report