（様式１） 乳幼児用 予防接種実施依頼書交付申請書 尼崎市長 あて 申 請 者 平 成 年 月 日交付番号 第 号 住所 〒（ − ） 尼崎市 電話番号 （ ） 氏名 被接種者 との続柄 住所 〒（ − ） 尼崎市 予 防 接 種 を 受 け る 者 電話番号 （ ） 保護者名 氏名 （ 男・女 ） 生年月日 昭 ・ 平 年 月 日 （満 歳 月） 滞在先 〒（ − ） 電話番号 （ ） 滞在予定期間 予 防 接 種 の 種 類 平成 年 月 日 から 平成 年 月 日まで □ Ｈｉｂ：初回（ 1回目 2回目 3回目 ） 追加 □ 小児用肺炎球菌：初回（ 1回目 2回目 3回目 ） 追加 □ 四種混合：1期初回（ 1回目 2回目 3回目 ） 1期追加 2期（ＤＴ） □ ＢＣＧ □ 麻しん・風しん（ＭＲ）： （ 1期 2期 ） □ 水痘：（ 1回目 2回目 ） □ ポリオ：1期初回 （ 1回目 2回目 3回目 ） 1期追加 □ 三種混合：1期初回（ 1回目 2回目 3回目 ） 1期追加 2期（ＤＴ） □ 日本脳炎：1期初回（ 1回目 2回目 ） 1期追加 2期 □ ＨＰＶ（子宮頸がん予防）：（ 1回目 2回目 3回目 ） 市 提 出 先 に接 つ種 い費 て用 理 町 由 村 □長期滞在のため □入院(入所)中のため □かかりつけ医のため □その他（ ） 接種を希望される市町村によっては、自己負担が生じる場合があります。 後日、尼崎市に申請していただくことで、接種費用の一部又は全額を償還いたしますので、 領収書及び内訳書の原本を必ず保管してください。 なお、申請していただける期間は定期予防接種を接種された翌日から１年以内ですので、 ご注意ください。 申請者氏名 １ 交付します。 起 案 平成 回議完了 平成 年 年 月 月 課 長 係 長 主任 係 所 長 係 長 係 長 係 日 日 □開示 ■不開示 条例第７条第２号該当 □部分開示 ・ ・ まで 公印
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