第 1 号様式(第 6 条関係) 年 月 日 （宛先）港区長 住 所 申請者 ふりがな 印 氏 名 電 話 がけ・擁壁改修工事助成に関する事前協議申請書 港区がけ・擁壁改修工事支援事業実施要綱に基づき、関係書類を添えて下記のとおり申請しま す。 記 敷地の位置 【地名・地番】 【住居表示】 □ＲＣ造 【構造】 擁壁の概要 □間知石積造 □その他（ 【高さ】 ｍ 【延長】 【工事種別】 【資格】 ） □新設工事 （ ）建築士 ｍ □築造替え工事 （ ）登録第 号 ）知事登録第 号 【氏名】 設計者 【建築士事務所名】 （ ）建築士事務所（ 【所在地】 【電話番号】 【氏名】 工事施工 【営業所名】 建設業の許可（ ）第 予定者 【所在地】 【電話番号】 工事着手 予定年月日 工事完了 予定年月日 年 月 日 年 月 日 号 第 3 号様式(第 8 条関係) 年 月 日 （宛先）港区長 住 所 申請者 氏 名 印 工事着手届 年 月 て、年 日付 月 第 号で事前協議の回答があった下記工事につい 日から改修工事に着手しますので届け出ます。 記 【地名・地番】 敷地の位置 【住居表示】 【資格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 ）知事登録第 号 【氏名】 設計者 【建築士事務所名】 （ ）建築士事務所（ 【所在地】 【電話番号】 【氏名】 工事施工者 【営業所名】 建設業の許可（ ）第 号 【所在地】 【電話番号】 工事着手 年月日 工事完了 予定年月日 年 月 日 年 月 日 その他 確認済証 年 月 日 第 号 開発行為許可書 年 月 日 第 号 確認済証等 第 4 号様式(第 9 条関係) 年 月 日 （宛先）港区長 住所 申請者 氏名 印 がけ・擁壁改修工事助成に関する事前協議変更申請書 年 月 日付 第 号で、回答のあったがけ・擁壁改修 工事の事前協議内容を変更したいので、下記のとおり申請します。 記 敷地の位置 【地名・地番】 【住居表示】 【資格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 ）知事登録第 号 【氏名】 設計者 【建築士事務所名】 （ ）建築士事務所（ 【所在地】 【電話番号】 【氏名】 工事施工 【営業所名】 予定者 【所在地】 【電話番号】 変更の内容 変更の理由 その他 建設業の許可（ ）第 号 第 8 号様式(第 11 条関係) 年 月 日 （宛先）港区長 申請者 住所 氏名 印 工事完了報告書 年 月 日付 第 号で事前協議の回答があった改修工 事について、 下記のとおり工事を完了したので報告します。 記 交付決定 年 年月日番号 月 日 第 号 【地名・地番】 敷地の位置 【住居表示】 【氏名】 工事施工者 【営業所名】 建設業の許可（ ）第 号 【所在地】 【電話番号】 工事着手 年月日 工事完了 年月日 検査済証 年 月 年 月 日 年 月 日 日 第 号 第 9 号様式(第 11 条関係) 年 月 日 （宛先）港区長 住所 申請者 氏名 印 がけ・擁壁改修工事助成金交付申請書 港区がけ・擁壁改修工事支援事業実施要綱に基づき、助成金の交付を受けたいので、下記のと おり申請します。 記 敷地の位置 【地名・地番】 【住居表示】 【資格】 （ ）建築士 （ ）登録第 号 ）知事登録第 号 【氏名】 設計者 【建築士事務所名】 （ ）建築士事務所（ 【所在地】 【電話番号】 【氏名】 工事施工者 【営業所名】 建設業の許可（ ）第 号 【所在地】 【電話番号】 改修工事 費用金額 改修工事助成金 交付申請額 その他 円 円 第 10 号様式(第 11 条関係) 年 月 日 （宛先）港区長 住 所 申請者 氏 名 印 がけ・擁壁改修工事に係る消費税仕入税額控除確認書 下記のがけ・擁壁改修工事における助成金交付の申請に当たり、助成対象費用に係る消費税に ついては、消費税額及び地方税額の仕入税額控除を行わないため、当該消費税額を助成対象費用 に含めて申請します。 記 １ 対象工事 助成決定 年 年月日番号 月 日 第 号 【地名・地番】 敷地の位置 【住居表示】 □ＲＣ造 【構造】 擁壁の概要 □間知石積造 □その他（ ） 【高さ】 ｍ 【延長】 【工事種別】 □新設工事 検査済証 ２ 年 月 ｍ □築造替え工事 日 第 号 消費税仕入税額控除を行わない理由（該当するものに○印を付けてください。） （１）消費税法における納税義務者でない。 （２）消費税の免税事業者であり、かつ、課税事業者を選択していない。 （３）簡易課税事業者である。 （４） （１）∼（３）に該当しないが、助成対象費用に係る消費税については、控除対象仕入税 額に算入しない。 第 12 号様式(第 13 条関係) 年 月 日 （宛先）港区長 住所 申請者 氏名 印 がけ・擁壁改修工事助成金交付請求書 年 月 日付 第 号で、交付決定通知のあった改修 工事について、下記のとおり請求します。 記 敷地の位置 【地名・地番】 【住居表示】 請求金額 円 銀 金融機関名 行 信用金庫 信用組合 振込口座名 支店 普 通 本店 当 座 口座番号 フリガナ 口座名義 私は、下記の者を代理人と定め、補助金の受領を委任します。 住 所 氏 名 法人にあっては、名称、主たる事務所 の所在地及び代表者の氏名
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