基礎水泳指導員検定試験申込書

基礎水泳指導員　検定試験申込書
（公財）日本水泳連盟　公認資格
受験番号
＊ここは記入しないでください
写真貼付
3.5cm×2.5cm
〒
正面脱帽上半身
撮影３か月以内
現住所
（　）
℡　（　）
男
ふりがな
年齢
西　暦
・
氏　名
女
才昭和・平成年
日中連絡先
氏　名
年
月
日生
（　）
℡　（　）
履　歴・水　泳　歴
職
業
主
な
水
泳
歴
勤務先（在学校名）
℡　（　）
（　）
所在地　〒
競
技
歴
指
導
歴
そ
の
他
太線の中をお書きください ※　必ず写真を張り付け、郵送にて（一社）愛知水泳連盟にお送りください
受　験　票（受験番号
ふりがな
領収明細
チェックを入れる
↓
氏名
学
検科
定実
技
）
2015年11月29日
愛知県スポーツ会館
2015年11月29日
愛知県体育館プール
愛知水泳連盟
写真貼付
3.5cm×2.5cm
正面脱帽上半身
撮影３か月以内
氏名
（　）受講・検定料　２０,０００円
（教本、キューマスク含む）
（　）補講料　５,０００円
（　）再検定料（学科）　１,０００円
（　）再検定料（実技）　１,０００円
合計金額
円

Download Report