受付№
(公財）日本水泳連盟　基礎水泳指導員
(公財）日本体育協会　スポーツ（水泳）指導員
(公財）日本体育協会　スポーツ（水泳）上級指導員
水泳指導員義務研修会参加申込書
2016（平成28）年　月　日
登録都道府県名
フリガナ　性別
氏　名
生年月日
男　・　女
西暦　年（Ｔ・Ｓ・Ｈ　年）　月　日生 （　歳）
〒
住　所
電　話
【自宅】 (
)
【携帯】
【緊急連絡先】
１． 基礎水泳指導員　資格名（いずれかに〇）
２．公認スポーツ（水泳）指導者
３．公認スポーツ（水泳）上級指導員
保有資格について
登録番号
有効期限
☆　講習料振込証明書のコピーを貼付してください。

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