【様式 １】 （公財）日本水泳連盟 基礎水泳指導員 養成講習会・検定試験申込書 平成 〒 現住所 － ℡ フリガナ 氏 名 緊 急 連 絡 先 年 男 女 氏名 （ 年齢 才 月 ） 西暦 年 － ℡ 住所 履 歴・水 泳 月 日 生 写真 3.5×2.5 正面脱帽上半身 裏面に記名・貼付 撮影 3 ｶ月以内 続柄 〒 日 歴 最終学歴(在学校等) 職 業 主 な 水 泳 歴 勤務先 所在地 〒 ℡ 競 技 歴 指 導 歴 保 有 資 格 教材購入 受 験 － 水泳指導教本 競泳競技規則・手引き 票 （受験番号 （フリガナ） 氏名 会 場 学科 ・実技 年 月 日 購入 購入 ・ ・ ） 写真 3.5×2.5 正面脱帽上半身 裏面に記名・貼付 撮影 3 ｶ月以内 加盟団体（一社）静岡県水泳連盟 印 －96－ しない しない 領収書 主催者記入欄 様 ￥ 但し 受講料・検定料として 平成 年 月 日 加盟団体（一社）静岡県水泳連盟 印
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