様式第７号（第９条関係） 平成 年 月 日 前橋市起業家独立開業支援資金返済期間等延長申請書 （宛先）前橋市長 （取扱金融機関） 所 在 地 金融機関名 印 代表者名 ○ 下記のとおり融資返済条件を変更したいので借入者の延長理由書を添えて申請いたします。 制度融資名 起業家独立開業支援資金 当初借入金額 円 借 住所又は所在地 入 フリガナ 者 名 承認番号 HD 当初借入日 ㍻ 年 月 日 商号、名称又は屋号 フリガナ 本表作成者 氏名又は代表者職氏名 (電話) １ 変更内容（該当項目に○を付けて下さい。両方○も可） ①据置期間の延長 ②返済期間の延長 ２ 最終弁済日 当初変 平成 年 月 更 平成 日 年 月 日(変更の場合のみ) ３ 据置期間の延長(通算で最大３年間＝３６ヶ月 ※独立開業・情報化は２年間) 変 更 前 変 更 後 ヶ月 ㍻ 年 月～㍻ 年 月 ㍻ 年 月～㍻ 年 月 当初 ヶ月 ㍻ 年 月～㍻ 年 月 ㍻ 年 月～㍻ 年 月 今回 ※ ４ ヶ月 ヶ月 据置期間の１年間の終期は、民法１４３条の規定を準用し、据え置きを開始した約定返済日から１年後（１２ヶ月後） の応答日の前日までとする。 返済期間の延長及び残高変更（年度末残高変更表（変更前 → 変更後）） 変更前 平成 年 月 日まで毎月 日に金 円の償還 (端数調整は初回・最終) 年 月 日以降毎月 日に金 円の償還 (端数調整は初回・最終) 変更後 平成 年次 １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 11 12 13 14 変 年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度 年度 更 前 年度末貸付残高 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 変 更 後 当該年度中償還額 当該年度末貸付残高 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 ※ 必ず借入者の据置期間・返済期間の延長理由書を添付して下さい ※ 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円 円
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