別記様式第１号 渋川市小口資金融資期間延長措置申請書 平成 取扱金融機関 年 月 日 あて 住所又は所在地 名称又は屋号 代表者氏名 印 ○ 渋川市小口資金に係る融資期間延長措置の適用を申請します。 連 絡 先 担 当 者 〒 申 Ｔ Ｅ Ｌ 出 (ＦＡＸ) 者 の 概 資本金等 千円 従業員数 人（正社員 要 業 種 事業開始年月日 人、パート・臨時 人）
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