【がんあり】患者さん用-1 前立腺がん地域連携クリティカルパス かかりつけ医： 患者氏名： 市立札幌病院：札幌市中央区北１１条西１３丁目 達成目標：継続的に受診できる。 再発がない。 受診日 市 立 札 幌 病 院 年 月 日 かかりつけ医 かかりつけ医 かかりつけ医 かかりつけ医 当院 かかりつけ医 かかりつけ医 かかりつけ医 かかりつけ医 かかりつけ医 当院 １ヶ月後 ２ヶ月後 ３ヶ月後 ４ヶ月後 ５ヶ月後 ６ヶ月後 ７ヶ月後 ８ヶ月後 ９ヶ月後 １０ヶ月後 １１ヶ月後 １２ヶ月後 ／ ／ ／ ／ ／ □ □あり □なし 放射線治療科受診 当院 ／ ／ ／ ／ ／ ／ □ ／ □ 無症状、ＰＳＡ基準値以内の場合は省略可能 ＣＴ 病院画像診断 必要時に施行 骨シンチ ＬＨＲＨ−ａ □あり □なし 治療薬剤 ４週毎皮下注射（３ヶ月製剤は３ヵ月毎） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ アンチドロゲン剤 □あり □なし ＰＳＡ ○ ○ ○ ○ 検査 か か り つ け 医 ＆ 市 立 札 幌 病 院 血液検査 ○ 排尿症状 症状チェック 疼痛 全身症状 □ □ □ 教育・指導 ○ □ □ □ □ □ □ ○ □ □ □ □ □ □ □ □ □ ○ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □治療スケジュールの説明 ○ ○ ○ ○ □検査、連携の説明 ○ ○ ○ ○ □服薬指導 ○ ○ ○ ○ 連絡事項 担当者 サイン 【がんあり】患者さん用-2 患者氏名： 前立腺がん地域連携クリティカルパス 15ヶ月以降つづき 達成目標： 継続的に受診行動がとれる。 再発がない。 市 立 札 幌 病 院 受診日 年 月 日 放射線治療科受診 □あり □なし かかりつけ医 かかりつけ医 かかりつけ医 当院 かかりつけ医 かかりつけ医 かかりつけ医 当院 １5ヶ月後 18ヶ月後 21ヶ月後 24ヶ月後 27ヶ月後 30ヶ月後 33ヶ月後 ３６ヶ月後 1年3ヶ月 1年6ヶ月 1年9ヶ月 2年 2年３ヶ月 2年６ヶ月 2年９ヶ月 3年 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ □ ／ ／ □ 無症状、ＰＳＡ基準値以内の場合は省略可能 ＣＴ 病院画像診断 必要時に施行 骨シンチ 治療薬剤 ＬＨＲＨ−ａ □あり □なし ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ アンチドロゲン剤 □あり □なし ＰＳＡ 検査 血液検査 か か り つ け 医 ＆ 市 立 札 幌 病 院 排尿症状 症状チェック 疼痛 全身症状 教育・指導 ○ □ □ □ □ □ □ ○ □ □ □ □ □ □ □治療スケジュールの説明 ○ ○ □検査、連携の説明 ○ ○ □服薬指導 ○ ○ 連絡事項 担当者 サイン 【がんあり】患者さん用-3 患者氏名： 前立腺がん地域連携クリティカルパス 36ヶ月以降つづき 達成目標： 継続的に受診行動がとれる。 再発がない。 受診日 市 立 札 幌 病 院 年 月 日 かかりつけ医 かかりつけ医 かかりつけ医 当院 かかりつけ医 かかりつけ医 かかりつけ医 当院 39ヶ月後 42ヶ月後 45ヶ月後 48ヶ月後 51ヶ月後 54ヶ月後 57ヶ月後 60ヶ月後 3年3ヶ月 3年6ヶ月 3年9ヶ月 4年 4年３ヶ月 4年６ヶ月 4年９ヶ月 5年 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ □ □あり □なし 放射線治療科受診 ／ ／ ／ ／ □ 無症状、ＰＳＡ基準値以内の場合は省略可能 ＣＴ 病院画像診断 必要時に施行 骨シンチ 治療薬剤 ＬＨＲＨ−ａ □あり □なし ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ アンチドロゲン剤 □あり □なし ＰＳＡ 検査 血液検査 か か り つ け 医 ＆ 市 立 札 幌 病 院 排尿症状 症状チェック 疼痛 全身症状 教育・指導 ○ □ □ □ □ □ □ ○ □ □ □ □ □ □ □治療スケジュールの説明 ○ ○ □検査、連携の説明 ○ ○ □服薬指導 ○ ○ 連絡事項 担当者 サイン 【がんあり】患者さん用-4 患者氏名： 前立腺がん地域連携クリティカルパス 60ヶ月以降つづき 達成目標： 継続的に受診行動がとれる。 再発がない。 市 立 札 幌 病 院 受診日 年 月 日 放射線治療科受診 □あり □なし かかりつけ医 かかりつけ医 かかりつけ医 当院 かかりつけ医 かかりつけ医 かかりつけ医 当院 63ヶ月後 66ヶ月後 69ヶ月後 72ヶ月後 75ヶ月後 78ヶ月後 81ヶ月後 84ヶ月後 5年3ヶ月 5年6ヶ月 5年9ヶ月 6年 6年３ヶ月 6年６ヶ月 6年９ヶ月 7年 ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ ／ □ ／ ／ □ 無症状、ＰＳＡ基準値以内の場合は省略可能 ＣＴ 病院画像診断 必要時に施行 骨シンチ 治療薬剤 ＬＨＲＨ−ａ □あり □なし ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ アンチドロゲン剤 □あり □なし ＰＳＡ 検査 血液検査 か か り つ け 医 ＆ 市 立 札 幌 病 院 排尿症状 症状チェック 疼痛 全身症状 教育・指導 ○ □ □ □ □ □ □ ○ □ □ □ □ □ □ □治療スケジュールの説明 ○ ○ □検査、連携の説明 ○ ○ □服薬指導 ○ ○ 連絡事項 担当者 サイン
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