委
任 状
代 理 人
住
所
氏
名
生年月日
明治・大正
昭和・平成
年
月
日
私は災害危険区域内の市有地借受・買受申請に係る一切の権限（完納証明申
請書兼証明書又は非課税証明書の申請受領の権限も含む。）を上記の者に委任し
ます。
平成
年
月
日
委 任 者
住
所
氏
名
生年月日
㊞
明治・大正
昭和・平成
連絡先電話番号
年
月
日