委 任 状 代 理 人 住 所 氏 名 生年月日 明治・大正 昭和・平成 年 月 日 私は災害危険区域内の市有地借受・買受申請に係る一切の権限(完納証明申 請書兼証明書又は非課税証明書の申請受領の権限も含む。)を上記の者に委任し ます。 平成 年 月 日 委 任 者 住 所 氏 名 生年月日 ㊞ 明治・大正 昭和・平成 連絡先電話番号 年 月 日
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