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別紙５（様式第１号、第５号関係）
会員名簿
②
会員総数
人
内訳は、別添のとおり。
○年齢構成（年齢の基準は、設立総会開催日現在です。）
５９歳以下
６０歳～６４歳６５歳～７４歳
７５歳以上
計
男性
人
人
人
人
人
人
人
人
女性
①
計
②
人
人
人
②
人
人
人
①
人
人
※
人
－
人
＝
人
補助金の対象人数（会員数）は、②－①人です。
人
別添（別紙５関係）
５９歳以下会員名簿
№
１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
氏
名
性
別
住所（町名から）
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
※役員の方は備考欄に役職名を記入してください。
連絡先電話番号備
考
別添（別紙５関係）
６０歳～６４歳会員名簿
№
１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
氏
名
性
別
住所（町名から）
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
※役員の方は備考欄に役職名を記入してください。
連絡先電話番号備
考
別添（別紙５関係）
６５歳～７４歳会員名簿
№
１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
氏
名
性
別
住所（町名から）
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
※役員の方は備考欄に役職名を記入してください。
連絡先電話番号備
考
別添（別紙５関係）
７５歳以上会員名簿
№
１
２
３
４
５
６
７
８
９
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
氏
名
性
別
住所（町名から）
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
男・女
※役員の方は備考欄に役職名を記入してください。
連絡先電話番号備
考

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