様式記入例 ③ ※日付は空欄でお願いいたします 第６号様式（第１６条関係） 補 助 金 等 交 付 請 求 書 平成２７年 上尾市長 島 村 穰 月 様 補助事業者 住所又は所在地 上尾市〇〇〇〇1－2 氏名又は団体名 及び代表者氏名 〇〇自主防災会 上尾 太郎 印 日 「代表者の個人印」 か「自主防災会長 印」を押印してくだ さい。 ※「事務区長印」は 使用しないでくだ さい。 上尾市補助金等交付規則第１６条第２項の規定により、次のとおり請求します。 交 通 付 決 知 年 月 補 助 補 助 年 定 平成 日 度 事 年 月 日 平成２７年度 業 等 の 名 称 交 通 付 知 決 番 定 号 補 の 助 金 等 上尾市自主防災活動補助金 称 名 交 付 決 定 通 知 額 補 助 金 等 の ２７，０００ 回 未 交 交 付 円 付 確 定 額 ―――― 円 ※請求書は、補助事業者欄以外は全て空欄 で提出してください。 平成 ― 年 ― 月 ― 日交付 ――――― 円 ※添付書類に交付決定通知書の写しとあり 平成 ― 年 ― 月 ― 日交付 ――――― 円 ますが、これは市側での処理になります。 既 交 付 額 平成 ― 年 ― 月 ― 日交付 ――――― 円 ――――― 円 計 今 号 自主防災（連合）会活動事業 補 助 事 業 の 交 上危第 請 付 求 額 ２７，０００ 円 額 ０ 円 １．補助金等交付決定通知書又は補助金等確定通知書の写し 添 付 書 類 ２．自主防災補助金等口座振込依頼書 用紙寸法 日本工業規格Ａ列４番
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