平成２７年度「東南アジア派遣青少年訪問団」参加申込書 受付年月日 平成２７年 月 ふ り が な 参加希望者 氏 名 住 学 所 校 日 受付番号 性 高・中 （西暦） 生年月日 年 別 〒 山口市 号 （ 月 日 歳） － ℡ 名 学 （ 年 ） 年 （中学3年生以上） 所属クラブ 趣味・特技 過去の海外ジュニアホームステイ 訪問団への参加の有無 健 康 状 態 有 □ 無 □ 保護者の記入欄 同 意 書 上記の者が、平成２７年度「東南アジア派遣青少年訪問団」に参加申し 込みすることに同意いたします。 なお、訪問団員として選出されたときは、この事業すべてのプログラム に出席し、当事業のため提出した個人情報について、当事業の関係者に提 供することに同意いたします。 また、上記の者の派遣期間中における病気・けが及び事故等による補償 は、海外旅行保険等（自己負担）によるものとし、公費による補償は無い ことに同意します。 山口市長 渡 辺 純 忠 様 平成２７年 保護者署名 月 日 印 学校長の記入欄 同 意 書 上記の当校在籍生徒が、平成２７年度「 東南アジア派遣青少年訪問団 」に参 加申し込みすることに同意いたします。 山口市長 渡 辺 純 忠 様 平成２７年 学 校 名 学校長名 月 日 印
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