様式第１号（第６条関係） 生駒市幼児２人同乗基準適合自転車購入補助商品券交付申請書 年 生駒市長 月 日 殿 申請者 住 所 フリ ガナ 氏 名 ㊞ 電話番号 携帯電話番号 生駒市幼児２人同乗基準適合自転車の購入について、生駒市幼児２人同乗基準適合 自転車購入補助商品券交付要綱第６条の規定により商品券の交付を申請します。 なお、購入した幼児２人同乗基準適合自転車は自ら使用し、商品券の交付の日から ２年以内の転売、その他不正な譲渡等を行わないことを誓約します。 フ リ ガ ナ 幼児 氏名 年 月 日生 年 購入年月日 購入品目 ※ ※ 年 月 月 日生 年 月 日生 日 幼児２人同乗基準適合自転車 円 合計 幼児用座席 円 幼児用ヘルメット（２つまで） 円 商品券交付申請額 円 円 申請額は購入価格の２分の１で、５０,０００円を限度とします。また、購入価格 の２分の１の額に１，０００円未満の端数がある場合は、その端数を切り捨てた額 となります。 【添付書類】 (1) 領収書（申請者の氏名及び購入品目の名称が明記されているもの 。レシートは不可） ※原本を確認し複写をした後、返却します。 (2) 製造メーカーの保証書 の写し（車名、型番、製造番号、保証期間並びに申請者の氏名、 住所等が明記されており、購入先が分かるもの ） (3) 自転車防犯登録カード の写し（お客様用控え） (4) 住民記録情報及び納税 状況確認の承諾書（様式第２号） (5) ＢＡＡマーク、幼児２人同乗基準適合車マーク及びＳＧマークの 貼付写真
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