　中　部　電　力　使　用　欄受付日平成年月日受付No. 再生可能エネルギー発電設備に関する系統連系申込書兼電力販売申込書（高圧連系）中部電力株式会社宛再生可能エネルギー発電設備に関する系統連系および電力販売について，「再生可能エネルギー発電設備からの電力受給に関する契約要綱（高圧および特別高圧）」および「発電設備系統連系サービス要綱」を承認のうえ，下記のとおり申し込みます。なお，以下のいずれかに該当する場合には，本申込みは撤回するものとし，本申込みに基づく中部電力との受給契約またはその他関連する契約（以下合わせて「受給契約等」といいます。）が既に成立している場合であっても，当該受給契約等が中部電力によって解除されることに同意します。・電気事業者による再生可能エネルギー電気の調達に関する特別措置法に基づき経済産業大臣から受けた設備認定の効力が失われた場合・中部電力が，電気事業者による再生可能エネルギー電気の調達に関する特別措置法施行規則で定められる「受給契約の締結を拒むことができる正当な理由」のいずれかに該当すると判断した場合・中部電力が算定した発電設備の系統連系または電力販売に必要な費用を，受給契約の成立後１月以内に支払わない場合・受給契約で定める「連系および電力受給開始日」を経過してもなお電気の供給を開始しない場合（ただし，中部電力が正当な理由があると認めた場合を除きます）・受給契約等の締結に必要な協力をしない場合（ただし，中部電力が正当な理由があると認めた場合を除きます）また，本申込みに関して，以下の点についても，併せて同意します。・本申込みを撤回した場合，本申込みの内容の検討に要した費用等を中部電力に支払うこと (本申込みがなされた時点で接続検討の回答がなされていない場合は，以下の点を追加します。) ・接続検討の回答が完了した後に，中部電力が定める「意思表明書」を提出することにより，本申込みに係る手続きを進める意思を表明すること・上記意思表明の行為を以って，中部電力が，発電設備の連系に係る申込みの順位とすること・中部電力が本申込みを受け付けた日の翌日から起算して9ヶ月以内に中部電力が定める「意思表明書」を提出しない場合，本申込みを撤回したものとすること記（ご契約者さま）申込日　平成 ●● 〒ご　住　所フリガナお客さま名（代表者名） ● 月 ● 461 － 8680 年日愛知県名古屋市東区東新町１番地ﾁｭｳﾌﾞﾃﾞﾝﾘｮｸｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ　ﾁｭｳﾃﾞﾝ　ﾀﾛｳ中部電力株式会社　中電　太郎印（申込内容）【新規・　変更（　発電設備設置場所 TEL ﾁｭｳﾃﾞﾝﾒｶﾞｿｰﾗｰﾊﾂﾃﾞﾝｼｮＡ ● ● ● ● ● ● Ｄ 2 認定発電設備出力 7 0 0 0 発電設備出力 (太陽電池等) 7 0 0 0 0 ． 2 ． 3 ｋＷ 5 0 発電方式ｋＷ・ｋＶＡ 3 交流 3 相 60 線式ヘルツ系統連系・受給開始希望日ご住所ご契約者さま担当者連絡先 ●● 461 － ● 年 22 － ●●●● ● 6,000 日Ｖ ● 日 TEL （ 052 ） 973 － ●●●● TEL （ 052 ） 974 － ●●●● TEL （ 052 ） 975 － ●●●● 月 8680 愛知県名古屋市東区東新町１番地中部電力株式会社　●●部　●●課「ご契約内容のお知らせ」等を連絡者名中電　一郎送付させて頂くご住所を記入〒 461 － ●●●● ください。ご住所愛知県名古屋市◆◆区◆◆町◆番地申込代行者さま連絡先連絡者名銀行・信組・信金労金・農協・漁協中部 1 中部電気工事株式会社　中部　次郎中部保安協会中部事業所主任技術者名・電話番号銀　行コード）【太陽光･風力･水力･バイオマス･地熱】 ※複数ある場合はすべて選択してください。インバータ 7 0 0 0 0 0 0 ｋＷ・ｋＶＡ定格出力容量．連系電圧平成〒振込口座および口座名義 0531 無・有（コジェネ・燃料電池・蓄電池・その他[　]　）再生可能エネルギー以外の発電設備等の併設電気方式（「発電設備出力（太陽電池等）」、「インバータ定格出力容量」については、小数点以下第３位まで記入ください。設備認定日平成 ●● 年 ● 月ＣＨＵＤＥＮメガソーラー発電所名称設備ＩＤ発電設備－ ●●●● 愛知県田原市●●町●番地フリガナ発電所名 441 〒ご住所）】 ※いずれかに✔を記入し，「変更」の場合は変更内容を記載ください。 2 3 4 支　店コード本店･支店支所･出張所栄 2 0 0 口座番号 0 普通・当座・貯蓄・他 (01)　(02)　(04) (09) 2 3 4 5 6 7 （フリガナ）名　義ﾁｭｳﾌﾞﾃﾞﾝﾘｮｸｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ中部電力株式会社 ※その他必要書類があればすみやかに提出いたします。【個人情報の利用目的】当社は，電気使用申込に関して当社が取得・保有する個人情報について，次の事業において，契約の締結・履行，資産・設備等の形成・保全，関連するアフターサービス，商品・サービスの改善・開発，商品・サービスに関するダイレクトメール・電話・訪問等によるご案内，アンケートの実施，その他これらに付随する業務を行なうために必要な範囲内において利用させていただきます。１電気事業，２電気機械器具および電気設備の製造・販売・賃貸・修理・運転および保守，３蒸気・温水・冷水等の熱供給に関する事業，４エネルギー資源の開発・採掘・加工・売買および輸送，５電気通信事業，６各種情報の処理・提供および販売に関する事業・放送事業ならびに広告事業，７ガス供給事業，８不動産の売買・賃貸および管理，９老人ホーム事業および介護サービス事業，１０産業廃棄物・一般廃棄物の処理および再利用ならびにその再生品の販売，１１エネルギー利用・環境および前各号に関する調査・エンジニアリングおよびコンサルティング，１２農産物の生産・加工および販売，１３法人および個人向け各種支援サービスの提供および斡旋，１４会員向け優待サービスの提供および斡旋，１５前各事業に附帯関連する事業