再生可能エネルギー発電設備に関する電力販売申込書（特別

中　部　電　力　使　用　欄
受付日
平成
年
月
日
再生可能エネルギー発電設備に関する電力販売申込書（特別高圧連系）
中部電力株式会社宛
再生可能エネルギー発電設備に関する電力販売について，「再生可能エネルギー発電設備からの電力受給に関する契約要綱（高圧および特別高圧）」を承認のうえ，下記のとお
り申し込みます。
なお，以下のいずれかに該当する場合には，本申込みは撤回するものとし，本申込みに基づく中部電力との受給契約またはその他関連する契約（以下合わせて「受給契約等」と
いいます。）が既に成立している場合であっても，当該受給契約等が中部電力によって解除されることに同意します。
・電気事業者による再生可能エネルギー電気の調達に関する特別措置法に基づき経済産業大臣から受けた設備認定の効力が失われた場合
・中部電力が，電気事業者による再生可能エネルギー電気の調達に関する特別措置法施行規則で定められる「受給契約の締結を拒むことができる正当な理由」のいずれかに該当す
ると判断した場合
・中部電力が算定した発電設備の系統連系または電力販売に必要な費用を，受給契約の成立後１月以内に支払わない場合
・受給契約で定める「連系および電力受給開始日」を経過してもなお電気の供給を開始しない場合（ただし，中部電力が正当な理由があると認めた場合を除きます）
・受給契約等の締結に必要な協力をしない場合（ただし，中部電力が正当な理由があると認めた場合を除きます）
また，本申込みに関して，以下の点についても，併せて同意します。
・本申込みを撤回した場合，本申込みの内容の検討に要した費用等を中部電力に支払うこと
(本申込みがなされた時点で接続検討の回答がなされていない場合は，以下の点を追加します。)
・接続検討の回答が完了した後に，中部電力が定める「意思表明書」を提出することにより，本申込みに係る手続きを進める意思を表明すること
・上記意思表明の行為を以って，中部電力が，発電設備の連系に係る申込みの順位とすること
・中部電力が本申込みを受け付けた日の翌日から起算して9ヶ月以内に中部電力が定める「意思表明書」を提出しない場合，本申込みを撤回したものとすること
記
（ご契約者さま）
申込日　平成
●●
〒
ご　住　所
フリガナ
お客さま名
（代表者名）
● 月 ●
461 －
8680
年
日
愛知県名古屋市東区東新町１番地
ﾁｭｳﾌﾞﾃﾞﾝﾘｮｸｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ　ﾁｭｳﾃﾞﾝ　ﾀﾛｳ
中部電力株式会社　中電　太郎
印
（申込内容）
【新規・　変更（　）】 ※いずれかに✔を記入し、「変更」の場合は変更内容を記載ください。
〒
発電設備
設置場所
ご住所
受給地点住所
ご住所
Ａ ● ● ● ● ● ● Ｄ 2
認定発電設備出力
7
0
0
0
発電設備出力
(太陽電池等)
7
0
0
0
3
交流
．
3
0
ｋＷ
2
5
．
0
設備認定日
発電方式
ｋＷ・ｋＶＡ
3
相
60
線式
ヘルツ
〒
ご契約者さま
担当者連絡先
連絡者名
申込代行者さま
連絡先
連絡者名
●
年
2
3
4
0
0
0
．
0
0
0
ｋＷ・ｋＶＡ
77,000
Ｖ
●
日
TEL
（
052
）
973
－
●●●●
TEL
（
052
）
974
－
●●●●
TEL
（
052
）
975
－
●●●●
月
中部電力株式会社 ●●部 ●●課
中電　一郎
461
－
●●●●
愛知県名古屋市◆◆区◆◆町◆番地
中部電気工事株式会社　中部　次郎
銀行・信組・信金
労金・農協・漁協
中部
7
】
8680
中部保安協会中部事業所
主任技術者名・電話番号
1
－
日
愛知県名古屋市東区東新町１番地
〒
ご住所
461
インバータ
定格出力容量
連系電圧
●●
平成
ご住所
●
【太陽光･風力･水力･バイオマス･地熱
※複数ある場合はすべて選択してください。
無・有（コジェネ・燃料電池・蓄電池・その他[　]　）
受給開始希望日
銀　行
コード
●●●●
－
「発電設備出力（太陽電池等）」、「イン
バータ定格出力容量」については、
小数点以下第３位まで記入ください。
平成
●● 年
● 月
ＣＨＵＤＥＮメガソーラー発電所
名称
再生可能エネルギー以外の発電設備等の併設
振込口座
および
口座名義
22
）
441 － ●●●●
ﾁｭｳﾃﾞﾝﾒｶﾞｿｰﾗｰﾊﾂﾃﾞﾝｼｮ
設備ＩＤ
電気方式
0531
（
愛知県田原市▲▲町▲番地
フリガナ
発電設備
TEL
愛知県田原市●●町●番地
〒
発電所名
441 － ●●●●
支　店
コード
本店･支店
支所･出張所
栄
2
0
0
口座
番号
0
普通・当座・貯蓄・他
(01)　(02)　(04) (09)
2
3
4
5
6
7
（フリガナ）
名　義
ﾁｭｳﾌﾞﾃﾞﾝﾘｮｸｶﾌﾞｼｷｶﾞｲｼｬ
中部電力株式会社
※その他必要書類があればすみやかに提出いたします。
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