入札参加申請書第２号様式受付番号平成年月日長崎市長あて「平成 27 年度長崎市自動販売機設置事業者公募要項」の各条項を承知の上、入札参加申請いたします。＜申請者＞住所または所在地商号または名称代表者職氏名印印鑑登録している印＜事務担当者＞所属部署氏名電話 FAX ﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ入札参加の貸付物件数 ※ 件入札参加する貸付物件の件数を記入してください。また、入札参加を申請する貸付物件について、（別紙）貸付物件（希望）一覧の希望欄に〇印をしてください。なお、（別紙）貸付物件（希望）一覧に○をつけた箇所以外の入札書は受付できませんのでご注意ください。同封する他の書類をご確認（チェック）ください。 ①誓約書 □ ②役員名簿 ☐ ③登記事項証明書 □ ④印鑑証明書 □ ⑤納税証明書（消費税及び地方消費税）☐ ⑥完納証明書（長崎市の市税）□ ⑧返信用の封筒（92 円切手貼付）□ ⑦自動販売機設置の実績に関する書類 □ （別紙）貸付物件（希望）一覧希望物件番号設置施設名設置場所台数貸付年数３年玄関横のロビー１台１台琴海南部文化センター１階ロビー奥のテラス１台３年４三和体育館三和体育館内（玄関）１台３年５旧まちづくり記念館（西出津町）施設玄関口（外部）１台３年 ①伊王島ふれあい広場施設入口横（外部）１台３年建物外側、入口横１台３年 ①出島旧出島神学校１階① １台３年 ②出島旧出島神学校１階② １台３年８長崎市総合運動公園管理事務所① １台３年９長崎市総合運動公園管理事務所② １台３年１０長崎市総合運動公園１台３年１１長崎市総合運動公園庭球場トイレ脇庭球場クラブハウス① １台３年１２長崎市総合運動公園庭球場クラブハウス② １台３年１３長崎市総合運動公園庭球場クラブハウス③ １台３年１４長崎市総合運動公園庭球場クラブハウス④ １台３年１５長崎市総合運動公園庭球場クラブハウス⑤ １台３年１６長崎市総合運動公園庭球場クラブハウス⑥ １台３年１７長崎市総合運動公園第１駐車場屋外トイレ① １台３年１８長崎市総合運動公園第１駐車場屋外トイレ② １台３年１９長崎市総合運動公園１台３年２０長崎市総合運動公園第２駐車場屋外トイレ① 第２駐車場屋外トイレ② １台３年２１長崎市総合運動公園第３駐車場屋外トイレ① １台３年２２長崎市総合運動公園第３駐車場屋外トイレ② １台３年２３長崎市総合運動公園１台３年２４長崎市総合運動公園陸上競技場① 陸上競技場② １台３年２５長崎市総合運動公園１台３年２６長崎市総合運動公園陸上競技場③ 陸上競技場④ １台３年１野母崎行政センター１階廊下２野母崎体育館３６ ②伊王島地区活性化交流拠点施設３年７ -1- 希望物件設置場所２７長崎市総合運動公園陸上競技場⑤ １台３年２８長崎市総合運動公園野球場① １台３年２９長崎市総合運動公園野球場② １台３年３０長崎市総合運動公園野球場③ １台３年３１平和公園ラグビーサッカー場① １台３年３２平和公園ラグビーサッカー場② １台３年３３香焼総合運動公園管理事務所前① １台３年３４香焼総合運動公園管理事務所前② １台３年３５地下１階事務所横① １台３年３６松山町駐車場松山町駐車場１台３年３７松山町駐車場地下 1 階事務所横② 地下 1 階事務所横③ １台３年３８松山町駐車場地下 1 階市民プール側① １台３年３９松山町駐車場地下 1 階市民プール側② １台３年４０松山町駐車場地下 1 階市民プール側③ １台３年４１松山町駐車場地下 1 階陸上競技場側① １台３年４２松山町駐車場地下 1 階陸上競技場側② １台３年４３桜町駐車場 1 階事務所横１台３年４４松が枝町駐車場 1 階事務所横１台３年４５松が枝町第２駐車場 1 階エレベータエントランス１台３年４６平和公園駐車場地下 1 階中央１台３年４７茂里町地下駐車場エントランス入口横１台３年４８琴海文化センター１階通路１台３年４９三和公民館１階ロビー１台３年５０香焼公民館玄関出入口前１台３年５１北部現場事務所 1階１台３年５２長崎市科学館 2 階学習室横１台３年５３長崎市科学館 3 階休憩コーナー１台３年５４長崎市いこいの里あぐりの丘レストハウス内（村のエリア）① １台１年８ヵ月５５長崎市いこいの里あぐりの丘レストハウス内（村のエリア）② １台１年８ヵ月５６長崎市いこいの里あぐりの丘駅舎内（村のエリア）１台１年８ヵ月５７長崎市いこいの里あぐりの丘デイキャンプ場前（村のエリア）１台１年８ヵ月５８長崎市いこいの里あぐりの丘売店Ｂ横（門のエリア）１台１年８ヵ月５９長崎市いこいの里あぐりの丘１年８ヵ月６０長崎市いこいの里あぐりの丘料理教室前（街のエリア）１台１台トイレ前（憩のエリア）６１長崎市いこいの里あぐりの丘羊小屋前（畑のエリア）番号 -2- 台数貸付設置施設名１台年数１年８ヵ月１年８ヵ月第３号様式平成誓長崎市長約年月日書あて住所商号又は名称代表者職氏名印印鑑登録している印私は、長崎市の自動販売機の設置事業者の公募にあたり、次の事項を誓約します。これらが事実と相違することが判明した場合には、市が行う一切の措置について異議を申し立てません。 1 官公署に対して公告を行った日から過去２箇年の間に自動販売機の設置及び運営の実績を有している者であること。 2 地方自治法施行令第１６７条の４に該当しないこと。 3 長崎市暴力団排除条例（平成２４年長崎市条例第５９号。次号において条例という。）第２条第２号に規定する暴力団員（次号において同じ。）ではありません。また、長崎市が確認のため長崎県警察本部等に照会すること及び照会で確認された情報を今後市と行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。 4 5 6 7 8 条例第２条第１号に規定する暴力団又は暴力団員に協力し、若しくは関与する等これらに関わりをもつ者その他集団的若しくは常習的に暴力的不法行為等を行うおそれがある組織の関係者として警察等捜査機関が確認した者でないこと。法人にあっては役員（非常勤の役員を含む。）、支配人、支店長、営業所長その他これらに類する地位にある者及び経営に実質的に関与している者、法人以外の団体にあってはその代表者及び経営に実質的に関与している者のいずれかが前２号に該当すると判明した法人又は団体でないこと。無差別大量殺人行為を行った団体の規制に関する法律（平成 11 年法律第 147 号）第 5 条第 1 項に規定する観察処分を受けた団体に該当しない者であること。長崎市内に本店、支店又は営業所を有すること。入札及び貸付契約締結時に不正を行った場合、いかなる処分を受けても異議、苦情を申し立てないこと。 -3- 第４号様式役員名簿事業者名担当者連絡先年役月職日現在の役員（ふりがな）氏名生年月日住所１本様式の内容を長崎県警察本部等に照会することについて異議ありません。２照会で確認された情報は、今後、長崎市と行う他の契約等における身分確認に利用することに同意します。年月日所在地名称及び代表者名印印鑑登録している印 ※この名簿には、法人登記簿謄本の「役員等に関する事項」に記載されている役員（事業共同体の場合は理事）を記入して下さい。監査役については除きます。 -4-