所沢キャンパス内スポーツ施設使用願月分提出日年月日使用団体名使用区分（数字に○をつけてください）責任者（専任教職員）申込者連絡先 ※1 使用施設（○でかこむ） ※2 通常利用 1. 本学教員による研究活動 5. 学部以外のｸﾗｽ・ｾﾞﾐ等によるｽﾎﾟｰﾂ活動 2. 体育各部による活動 6. 教職員によるスポーツ活動 3. 学部承認学生の会による活動 7. 学外団体による活動 4. 学部ｸﾗｽ・ｾﾞﾐ等によるｽﾎﾟｰﾂ活動 8. その他（所属：氏名：）印(必ず押印のこと) 氏名 ℡ メールアドレス学籍番号（学生の場合）野球場・内野（承認）スポーツホール 1 野球場・外野（承認）スポーツホール 2 陸上競技場（承認）アクア・アリーナ（承認）トレーニングルーム（承認）その他（） ※3 月分通常利用（授業実施中の年間予約をしている団体のみ記入のこと）（通常利用以外はここに記入のこと）使用年月日時間月日（）時分～時分月日（）時分～時分月日（）時分～時分月日（）時分～時分月日（）時分～時分使用目的 ※4 使用人員備品使用共同利用種目：管理・担当教員の承認：（印もしくはサイン）スポーツホール 1・スポーツホール 2 資料の場合共同利用の可・否受一覧野村付日 ※1．．．使用日程交渉のため、記載された連絡先に他団体から連絡が入る場合があります。 ※2．．．施設・備品を利用する場合に、事前に担当教員の承認を得て、「備品使用」欄に印鑑もしくはサインを受ける必要があります。詳細は裏面を確認してください。 ※3．．．授業休止期間および補講・定期試験期間は、通常利用に含まれません。授業休止期間中の使用は 17:00 までとなります。 ※4．．．陸上競技場の夜間照明を希望する場合は、使用希望日の 2 ヶ月前までに必ず事務センターに申し出てください。本学教務部を通して、自然環境保護団体の承諾を得なければ、照明を使用することはできません。【裏面】施設および備品の利用について以下の施設・備品を利用申請する場合、担当教員の承認を得て、施設使用願（表面）の「備品使用」欄に印鑑もしくはサインを受けてください。施設・備品担当教員野球場（内野部分）吉村正先生野球場（外野部分）陸上競技場堀野博幸先生および礒吉村正先生繁雄先生トレーニングルーム岡田純一先生アクア・アリーナ奥野景介先生低酸素室（アクア・アリーナ更衣室横）村岡功先生倉石平先生バスケットボール ※ボールのみの使用であれば連絡不要。 ※承認が間に合わない場合、厳重な管理のもと承認不要の備品のみ貸出可。バレーボール松井泰二先生（支柱のみ貸出） ※ボールは各自で用意。堀野博幸先生サッカーゴール（屋外） ※ボールの使用については許可不要。「備品使用」欄へは記入のこと。ラグビーボールバドミントン宝田雄大先生関一誠先生卓球葛西順一先生スポーツホール鳥居俊先生にメールで予定を確認してください。 109-2(骨密度室・DXA 室) ※EUB-7500 使用の際も同様。スポーツホール 110 室福林研究室前のファイルで予約確認をしてください。 ※EUB-7500 使用の際も同様。スポーツホール 111 室奥野景介先生 103（実験室）バイメカ室 G 棟 465 前の予約表で確認してください。