№　施設型給付費・地域型保育給付費等支給認定（　変更申請書　・　申請内容変更届　）平成　年　月　日　加古川市長　様申請者・届出者（保護者）住所氏名印保護者が法人の場合の児童の住所生年月日電話番号昭和・平成年月日（　）子ども・子育て支援法第23条第1項又は同施行規則第15条第1項の規定により、以下のとおり（　申請　・　届出　）します。児童氏名生年月日続柄平成　年　月　日平成　年　月　日平成　年　月　日施設・事業者名利用状況 □ 利用中 □ 保留中 □ 利用中 □ 保留中 □ 利用中 □ 保留中 ※以下の該当する変更事項の□にチェックし、必要事項を記入してください。変更事項旧（現状） □ 支給認定区分／保育必要量の変更 □ 保育を必要とする事由の変更（□父 □母） □ 勤務状況等の変更（ □父 □ 母） ( □他（　）) □ 利用者負担階層変更 □ 支給認定の有効期間の変更 □ 1号 □ 2号　/　3号 □就労 □妊娠出産 □介護看護 □災害 □就学 □育休新（変更内容） □ 標準 □ 短時間 □疾病障害 □求職中 □その他 □ 1号 □ 2号　/　3号 □就労 □妊娠出産 □介護看護 □災害 □就学 □育休勤務先名：勤務先名：勤務状況：勤務状況：勤務時間：勤務時間：階層区分階層区分 □ 標準 □ 短時間 □疾病障害 □求職中 □その他平成年月日から平成年月日から平成年月日まで平成年月日まで □ 住所・連絡先 □ 氏名（保護者・児童） □ 保護者氏名続柄【増・減】 □ 同居世帯の構成【増・減】 □ 税情報等閲覧等同意変更理生年月日年齢年月日年月日支給認定申請書下部に記載の税情報等閲覧等に同意します。　（署名）由変更(希望)年月日平成年月日 ※市記載欄認定区分・必要認定事由と負担階認定期変更年月量層間日変　更　前号標準時間・短時間号階層（　円）平成　年　月　日まで－変　更　後号標準時間・短時間号階層（　円）平成　年　月　日まで平成　年　月日（注）変更内容を証する書類等を添付のうえ、提出してください。（注）新しい支給認定証が届きましたら、お手元の証はご返却ください。