提出書類（受験申込書、受験票、写真票）記入上の心得 ・黒のペン又はボールペンを使用し、楷書で正確に書いてください。 ・数字は算用数字を用いてください。 ・記載事項に不正があった場合、受験が無効となることがあります。 ・※印欄を除くすべての欄にもれなく記入してください。 受験申込書記入例 ※ ※ ※ 受 験 ※印欄には、何も記入しない でください。 ※ 番 号 平成○○年度 国会議員政策担当秘書資格試験 受験申込書 写真票と同一の写真を 使用し、はがれないように しっかりと、のり付けして ください。 写真 私は、国会議員の政策担当秘書資格試験等 実施規程第７条各号のいずれにも該当して 写真裏面には氏名を記入 してください。 おりません。また、この申込書の記載事項 は事実に相違ありません。 コピー・プリンタで作成したも のは使用しないでください。 ふりがな 氏 （自 名 筆） せいさく 生年月日 たろう 政策 太郎 性 別 男 平成 ○○年○月○日(最終合格者発表日)現在の年齢 年 齢 住 所 (市町村まで) ６ ６ 10 10 12 ３ ４ ３ ４ ３ 元号 年 月 平成 平成 せ成 平成 郡 千代田 市・区 町・村 府・県 学 歴 職業区分 （該当する区分の 番号を１つ○で 囲 んでください） 東京都立永田町 政策大学法学部 入学 政策大学法学部 卒業 政策大学大学院法学研究科 政策大学大学院法学研究科 町村にお住まいの方は、郡名 もお書きください。 ０１ ） （ ２３４５ － ６７８９ （ ０９０ ） １２３４ － ５６７８ 高等学校 免許・資格 ○○免許 入学 修了 歴 ○○検定○級 趣味・特技 入社 ２．大学院生 ５．公務員（４、７をのぞく） 合格通知書、成績通知書の 送付先となりますので、部屋 番号まで正確に記入して ください。 卒業 ✓ 職 １．大学生 女 連絡先電話番号 ※高等学校卒業以降について記入してください。 受験 ※受験資格となる大学・大学院等を必ず記入し、右欄に 資格 チェック☑してください（いずれかひとつ）。 12 ４ 株式会社永田町 現在に至る ・ 上記以外の連絡先 政策ハイツ 101 （合格通知等を確実に受領できる住所を記入してください） 月 平成 都・道 千代田区永田町 1－2－3 元号 年 平成 東京 歳 〒１２３－４５６７ 郵便物 送付先 住 所 平成 ○○ 満 昭和･平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日生 ３．会社員（団体職員を含む） ６．自営業 ８．その他（派遣、パート等を含む） ４．教員・塾講師 ７．議員秘書、政党職員、国会職員等 ９．無職 （注） 「受験申込書記入例」を見て作成してください。 太枠内の事項（氏名、性別、年齢、住所〔市町村まで〕及び連絡先電話番号）は、合格した場合に、国会議員 政策担当秘書資格試験合格者登録簿に登録され、全国会議員に開示されます。 学歴のうち、第２次試験の際 卒業・修了(見込)証明書を 提出する予定の大学・大学院 （いずれかひとつ）にチェック ✓してください。 受験票貼付見本 「受験票」は、住所、氏名（２箇所）を記入した後、線に沿って切り取り、下図の とおり通常はがきに表裏ともはがれないようにしっかりとのり付けしてください。 郵便番号は、はがきの所定の位置に記入してください。 数字は、算用数字を用いてください。 （裏面） （表面） １２３ ４ ５６７ （はがき表面に貼付） （はがき裏面に貼付） 〈 切 り 取 り 〉 （ 旧 官 製 は が き ） に 貼 っ て く だ さ い 受 験 票 と 受 験 者 心 得 は 通 常 は が き 〈 切 り 取 り 〉 （住所）東京都千代田区 受 験 者 心 得 第１次試験日時及び試験会場 永田町１－２－３ 日 時 平成○○年○月○日（○） （９時 30 分までに入室すること） 午前 10 時～正午 多枝選択式（マークシート） 午後１時～４時 論文式 （氏名） 政策 太郎 様 会 場 東京大学本郷校舎（法文１号館） 〈 切 （文京区本郷７－３－１） 〒100-0014 東京都千代田区永田町 1-7-1 り ☆丸ノ内線・大江戸線 取 政策担当秘書資格試験委員会 本郷三丁目駅下車 正門まで徒歩約 10 分 り 〉 ☆南北線 東大前駅下車 正門まで徒歩約５分 平成○○年度 国会議員政策担当秘書資格試験 政策ハイツ１０１ 〈 切 り 取 り 〉 受 験 持参品 第１次試験 受験票、筆記用具（ＨＢ鉛筆、消しゴム） 第２次試験 受験票、大学又は大学院の卒業又は修了 （見込）証明書等及び住民票（いずれも平 成○○年○月○日以降発行のもの） 票 ※ 受験番号 （はがき表面に貼付） 氏 注意事項 ◎試験開始時刻までに試験室に入室しない場合は、受験 太郎 （政策 はがき 裏面に貼付） できません。 名 〈 切 り 取 り 〉 （ 旧 官 製 は が き ） に 貼 っ て く だ さ い 受 験 票 と 受 験 者 心 得 は 通 常 は が き 〈 切 り 取 り 〉 （住所）東京都千代田区 〈 切 り 取 り 〉 受 験 者 心 得 ◎この受験票は、第２次試験まで使用します。 ◎第１次試験の際は昼食を用意して来てください。 〈 切 り 取 り 〉 （はがき表面に貼付） 第１次試験日時及び試験会場 永田町１－２－３ 時 平成○○年○月○日（○） （９時 30 分までに入室すること） 政策ハイツ１０１ 午前 10 時～正午 多枝選択式（マークシート） 午後１時～４時 論文式 平成○○年度 （氏名） 政策 太郎 様 国会議員政策担当秘書資格試験 会 場 東京大学本郷校舎（法文１号館） 〈 切 （文京区本郷７－３－１） 〒100-0014 東京都千代田区永田町 1-7-1 り ☆丸ノ内線・大江戸線 ※ 本郷三丁目駅下車 正門まで徒歩約 10 分 ※取 政策担当秘書資格試験委員会※ り 〉 ☆南北線 東大前駅下車 正門まで徒歩約５分 平成○○年度 国会議員政策担当秘書資格試験 （ 旧 受 官 験 製 票 は と 〈 切 が 受 り き 験 取 ） 者 り 〉 に 心 貼 得 っ は 持参品 て 通 第１次試験 受験票、筆記用具（ＨＢ鉛筆、消しゴム） 写 真（貼付） く 常 〈 第２次試験 受験票、大学又は大学院の卒業又は修了 写真票は山折りにしてはがれないように だ は 山 (1)タテ５cm×ヨコ４cm 上半 （見込）証明書等及び住民票（いずれも平 さ が 身・ 無帽・ 正面向、 申込前６ 折 しっかりとのり付けしてください 成○○年○月○日以降発行のもの） か月以内に撮影した写真 い き り 真 票 写真は、受験申込書と同一のものを貼付してください。 〈 切 り ※ 取 り 〉 験 票 〈 切 り 取 り 〉 （住所）東京都千代田区 受 験 者 心 第１次試験日時及び試験会場 永田町１－２－３ 写真票作成見本 受 （はがき裏面に貼 〈 切 り 取 り 〉 日 写 〈 切 り 取 り 〉 〈 切 り 取 り 〉 日 時 平成○○年○月○日（○ （９時 30 分までに入室するこ 午前 10 時～正午 多枝選択 午後１時～４時 論文式 （氏名） 政策 太郎 様 会 場 東京大学本郷校舎（法文１ 〈 切 （文京区本郷７－３－１ 〒100-0014 東京都千代田区永田町 1-7-1 り ☆丸ノ内線・大江戸線 取 政策担当秘書資格試験委員会 本郷三丁目駅下車 正 り 〈 〉 ☆南北線 切 り 東大前駅下車 正門ま 平成○○年度 国会議員政策担当秘書資格試験 政策ハイツ１０１ 〈 切 り 取 り 〉 「写真票」は、氏名を記入し、写真を貼付した後、線に沿って切り取り、下図のとおり 受験番号 受 験 票 山折りにして、はがれないようにしっかりとのり付けしてください。 政策 太郎 氏 名 取 り 〉 を使用し、写真裏面には氏 注意事項 〉 名を 記 入す るこ と 。 ◎試験開始時刻までに試験室に入室しない場合は、受験 (2)不鮮明、コピー・プリンタ できません。 で作成したもの、 その他受 験 写 真 と◎この受験票は、第２次試験まで使用します。 し て適 当 で な い 場 合◎第１次試験の際は昼食を用意して来てください。 は 受 理 し ま せん。 〈 切 り 取 り 〉 (3)受 験 申 込 書 と 同 一 の 写 真 を貼付すること。 〈 切 り 取 り 〉 ※ 受験番号 氏 氏 ※ 名 政策 名 写 真 票 ※ 受験番号 平成○○年度 国会議員政策担当秘書資格試験 ※ 持参品 第１次試験 受験票、筆記用具（Ｈ 第２次試験 受験票、大学又は大学 （見込）証明書等及び 成○○年○月○日以降 注意事項 ◎試験開始時刻までに試験室に入室 できません。 ◎この受験票は、第２次試験まで使 ◎第１次試験の際は昼食を用意して 太郎 〈 切 り 取 り 〉 政策 太郎 写 ※ 真 〈 切 り 取 り 票 平成○○年度 国会議員政策担当秘書資格試験 写 〈 切 り 取 り 〉 真（貼付） 写真 (1)タテ５cm×ヨコ４cm 上半 身・ 無帽・ 正面向、 申込前６ か月以内に撮影した写真 を使用し、写真裏面には氏 名を 記 入す るこ と 。 (2)不鮮明、コピー・プリンタ で作成したもの、その他受 験写 真 とし て適 当 で な い 場合 は 受 理 し ま せん。 (3)受 験 申 込 書 と 同 一 の 写 真 を貼付すること。 受験番号 氏 名 写真票は山折りにしてはがれないように しっかりとのり付けしてください 〈 〈 切 り 取 り 〉 切 り 取 り 〉 写 〈 切 り 取 り 〉 太郎 受験番号 氏 〈 切 り 取 り 〉 ※ 真（貼付） 写真 (1)タテ５cm×ヨコ４cm 上半 身・ 無帽・ 正面向、 申込前６ か月以内に撮影した写真 を使用し、写真裏面には氏 名を 記 入す るこ と 。 (2)不鮮明、コピー・プリンタ で作成したもの、その他受 験写 真 とし て適 当 で な い 場合 は 受 理 し ま せん。 (3)受 験 申 込 書 と 同 一 の 写 真 を貼付すること。 ※ 政策 ※ ※ 〈 切 〈 り 取 り 〉 山 折 り 〉 名 〈 山 折 り 写真票は山折りにし しっかりとのり付け 〉 ※ 政策 太郎 〈 切 り 取 り 〉 〈 切 り 取 り 〉 〔個人情報の取り扱いについて〕 記入いただいた個人情報は、試験実施事務、統計目的及びその他事務局から直接連絡を 取る必要が生じた場合以外には一切使用しません。 〈 切 り
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