規則様式第1号（規則第4条関係）年月日 (あて先) 五島市長申請者住

規則様式第１号（規則第４条関係）
年
月
日
(あて先) 五島市長
申請者住所
氏名
平成
平成
㊞
年度五島市木造住宅耐震改修工事費補助金交付申請書
年度において五島市耐震・安心住まいづくり支援事業について、五島市木造住宅耐震改修工
事費補助金
円を交付されるよう五島市補助金等交付規則
（平成 16 年五島市規則第 44 号）
第 4 条の規定により、次の関係書類を添えて申請します。
記
１木造住宅耐震改修工事計画書
２木造住宅耐震改修計画実績書の完成図書の写し
３耐震改修工事に係る費用の内訳書
４耐震改修工事の予定箇所の写真

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