（様式－木4-2） 札幌市木造住宅耐震診断業務完了報告（受領書） 平成 年 月 日 ご依頼を頂いた貴住宅の耐震診断業務が完了致しました。一般診断法による耐震診断 結果報告書を提出して業務完了報告と致します。 (依頼者 甲） 住 所 〒 氏 名 様 （受託者 乙） 住 所 〒 建築士事務所名 代表者名 印 電 話 耐震診断員氏名 業 務 名 印 交付番号 一般診断法による木造住宅耐震診断業務 所 在 地 第 号 専用住宅 ・ 木造 延べ面積 用途・構造・規模 構 造 構造特記事項 階 数 □平屋 □２階建て □３階建て 基礎形式 その他 ｍ2 □在来軸組工法 □不明 □最下層木造以外 １．建物外観調査－基礎、外壁、窓廻り ２．建物内部調査－柱、壁、床不陸、筋交い外 ３．図面調査－建物概要、基礎、平面構成と軸組 業務の範囲 ４．壁量の計算等耐震診断に必要な計算書作成 ５．耐震診断結果報告書の作成 業務完了報告を耐震診断結果報告書と共に受領いたしました。 (依頼者 甲） 住 所 氏 名 印
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