様式第29号イ(第12条関係)
決
課長
裁
係長
交付・収納者
担当者
収納
金 額
納 税 証 明 交 付 申 請 書
平成
久慈市長
年
月
日
遠 藤 譲 一 様
住所(所在地)
申請人
名称及び
氏名(代表者名)
印
上記申請人を代理人と定め納税証明交付申請書を提出し、同証明書の交付を受ける
一切の権限を委任します。
住所(所在地)
委任者
名称及び
氏名(代表者名)
印
使用目的
久慈市で課税されている市税に平成
明願います。
請求枚数
年
月
枚
日現在滞納のないことを証