様式第6号

様式第6号(別表関係)
平成28年台風第10号に係る小規模農地等災害復旧事業補助金前金払請求書
年
月
日
(宛先)久慈市長
住
所
事業実施者名
年
月
日付け久慈市指令
第
印
号で補助金の交付の決定の通知が
あった平成28年台風第10号に係る小規模農地等災害復旧事業補助金について、前金払を受
けたいので、補助金交付規則により、関係書類を添えて、次のとおり補助金の交付を請求
します。
金
円
補助金交付決定額
金
円
前回までの受領済額
金
円
差引残額
金
円
理由
金融機関名
本・支店名
預金種別
口座番号
ふりがな
口座名

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