様式第5号

様式第5号(別表関係)
平成28年台風第10号に係る小規模農地等災害復旧事業補助金請求書
年
月
日
(宛先)久慈市長
住
所
事業実施者名
年
月
日付け久慈市指令
第
印
号で補助金の交付の決定の通知が
あった平成28年台風第10号に係る小規模農地等災害復旧事業補助金について、補助金交付
規則により、関係書類を添えて、次のとおり補助金の交付を請求します。
金
円
補助金交付決定額
金
円
前回までの受領済額
金
円
差引残額
金
円
金融機関名
本・支店名
預金種別
口座番号
ふりがな
口座名

Download Report